การใช้อุปกรณ์เฝือกพยุงหลัง

งานกายอุปกรณ์ กลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟู สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ โทร. 02-306-9899  ต่อ 3173 เฝือกพยุงหลัง (Lumbosacral support) เป็นอุปกรณ์ช่วยเหลือที่ใช้คาดบริเวณบั้นเอวโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมอาการปวดหลังและเตือนให้จำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังระดับบั้นเอว (บริเวณหลังส่วนล่าง) หลักการทำงาน เพื่อช่วยในการกระชับกล้ามเนื้อด้านหน้าและด้านข้าง (Anterior and Lateral trunk containment) โดยเป็นการเพิ่มแรงดันในช่องท้องและส่งผลต่อการลดแรงกดทับที่กระทำต่อหมอนรองกระดูกและกระดูกสันหลังระดับบั้นเอวส่วนล่าง (Lumbosacral spine)และช่วยลดการทำงานของกล้ามเนื้อหลังส่วนเอว วิธีการใส่อุปกรณ์ 1. ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวไปด้านใดด้านหนึ่ง โดยพลิกให้ไหล่และสะโพกไปพร้อมกัน และอาจงอเข่าเพื่อให้ง่ายต่อการพลิกตัว 2. นำอุปกรณ์พยุงหลังเข้าไปวางด้านหลังลำตัวผู้ป่วยโดยให้ขอบล่างของอุปกรณ์อยู่บริเวณก้นกบ และแนวแกนโลหะอยู่ขนาบข้างแนวกระดูกสันหลัง และสอดปลายอุปกรณ์ไว้ข้างลำตัว 3. พลิกตะแคงตัวมาด้านตรงข้าม ดึงปลายและจัดอุปกรณ์พยุงหลังให้อยู่ในตำแหน่งเหมาะสม 4. พลิกตัวกลับมาในท่านอนหงาย แขม่วท้องแล้วติดแถบรัดของอุปกรณ์ทางด้านหน้าให้กระชับ วิธีการถอดอุปกรณ์ 1. ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ดึงแถบรัดของอุปกรณ์พยุงหลังออกจากกัน 2. ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวไปด้านใดด้านหนึ่ง โดยพลิกให้ไหล่และสะโพกไปพร้อมกัน นำอุปกรณ์พยุงหลังออกจากตัวผู้ป่วย ข้อแนะนำการใช้ 1. แผ่นโลหะตามด้านหลัง ควรได้รับการดัดให้เข้ากับแนวความโค้งของกระดูกสันหลัง 2. ควรดึงสายรัดให้แน่นกระชับพอดี ไม่หลวมหรือแน่นจนเกินไปเพราะจะไม่ได้ประสิทธิภาพ 3. ควรใส่เฉพาะเวลาลุกนั่งContinue reading “การใช้อุปกรณ์เฝือกพยุงหลัง”

การผ่าตัดเพื่อรักษาหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (Herniated Disc Procedure)

สาเหตุของอาการปวดหลังบริเวณเอวส่วนล่าง กล้ามเนื้อหรือเส้นเอ็นอักเสบ เกิดจากการใช้งานส่วนนั้นนานๆซ้ำๆ เช่น นั่งท่าเดิมนานๆ ก้มเงยบ่อยๆ เอี้ยวบิดตัวซ้ำๆ หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม ผู้ป่วยจะปวดมากในท่าก้มหรือออกแรงยกของขึ้น   ในกรณีที่หมอนรองกระดูกสันหลังผิดปกติมากอาจมีส่วนกดทับรากประสาท ทำให้เกิดอาการปวดร้าวลงขา  ขาชาหรือกล้ามเนื้อขาอ่อนแรงได้ กระดูกสันหลังเสื่อม  เกิดจากความเสื่อมตามอายุร่วมกับความเสื่อมสะสม จากการใช้งาน ทำให้มีช่องโพรงสันหลังตีบ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเมื่อเดินไกล หรือเดินนานๆ  ในกรณีที่เสื่อมมากอาจมีแนวกระดูกผิดรูป  กระดูกเลื่อนและ/หรือโก่งคด  ทำให้กระดูกสันหลังเกิดความไม่มั่นคง อื่นๆ เช่น ภาวะข้อต่ออักเสบ กระดูกแตกยุบหรือภาวะกระดูกไม่มั่นคง (จากการติดเชื้อ เนื้องอก หรืออุบัติเหตุ) การป้องกันอาการปวดตั้งแต่ยังอายุไม่มาก ปรับสภาพอุปกรณ์บนโต๊ะทำงานให้เหมาะสมกับการใช้งานของร่างกาย  โดยเฉพาะในกลุ่มอาชีพที่ต้องนั่งโต๊ะทำงานนานๆ  เช่น  ปรับจอคอมพิวเตอร์ให้อยู่ในระดับสายตา ไม่ต้องก้มคอก้มหลังหรือแหงนหน้าแอ่นหลัง  ปรับระดับความสูงของเก้าอี้ให้สามารถวางเท้าบนพื้นได้พอดี  กรณีปรับเก้าอี้ไม่ได้หรือโต๊ะยังสูงเกินไปควรใช้กล่องเล็กๆมาวางใต้เท้า (ดังรูป)  อย่างไรก็ตาม  ควรนั่งให้สบาย ไม่จำเป็นต้องเกร็งหลังให้ตรงตลอดเวลา  สามารถใช้หมอนช่วยหนุนหลังหรือช่วงเอวแล้วนั่งพิงได้  ถ้าจำเป็นต้องเอี้ยวตัวหรือหันคอมากๆให้เลือกเก้าอี้หมุนได้เพื่อให้หมุนไปทั้งตัวและไม่เกิดภาระต่อร่างกายมากเกินไป เปลี่ยนอิริยาบถบ้างในระหว่างวัน  เลี่ยงการอยู่ท่าเดิมเป็นเวลานานๆ  อาจบริหารกล้ามเนื้อเพิ่มเติมหากมีเวลาว่างจากการทำงาน เลี่ยงการยกของหนักเกินตัว  เมื่อจะยกของจากพื้นโดยเฉพาะของหนัก อย่าก้มตัวแต่ให้พยายามทำหลังตรงและย่อเข่าย่อสะโพกลงแล้วเหยียดยืนขึ้น  กรณีถือถุงหรือกระเป๋าแนะนำให้พยายามกระจายน้ำหนักที่มือทั้งสองข้างให้ใกล้เคียงกันเพื่อไม่ให้ต้องเอี้ยวบิดตัว กรณีที่ใส่รองเท้าส้นสูง  แนวกระดูกสันหลังจะต้องแอ่นมาด้านหน้ามากกว่าปกติเพื่อให้มีสมดุลในการยืนและเดิน  ทำให้กล้ามเนื้อต้องทำงานหนักขึ้นและหมอนรองกระดูกต้องรับภาระมากกว่าปกติ  ดังนั้น  หากมีความจำเป็นต้องยืนหรือเดินบนส้นสูงนานๆ แนะนำให้ใช้ส้นสูงไม่เกินContinue reading “การผ่าตัดเพื่อรักษาหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (Herniated Disc Procedure)”

การผ่าตัดใส่สกรูยึดกระดูกสันหลังแบบเปิดแผลเล็ก (Minimally Invasive Spinal Fixation)

โรคที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดใส่สกรูยึดกระดูกสันหลัง ส่วนใหญ่ได้แก่โรคกระดูกสันหลังเคลื่อน  (Spondylolisthesis) กระดูกสันหลังคด  (Scoliosis)  หรืออุบัติเหตุกระดูกสันหลังแตกหรือยุบ  โดยโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ  โรคกระดูกสันหลังเคลื่อนที่ระดับเอว  เป็นโรคที่มีการเลื่อนไถลของกระดูกสันหลังชิ้นบน  เลื่อนในแนวระนาบ บนกระดูกสันหลังชิ้นล่าง  (รูปที่  ๑)  ทำให้กระดูกสันหลังชิ้นบนกดเบียดเส้นประสาท  ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังร้าวลงต้นขา  น่องหรือเท้า ตามการทำงานของ  เส้นประสาทเส้นนั้น  บางรายอาจปวดมากจนเดินไม่ได้หรือไม่สามารถขับถ่ายได้  ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มาพบแพทย์มักจะมีอาการปวดหลังมากกว่าอาการปวดร้าวลงขาหรือน่อง  นอกจากนี้ยังมีผู้ป่วยบางส่วนที่ไม่ได้มีอาการจากเส้นประสาทถูกกดเบียด  แต่มีอาการจากภาวะช่องโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ โดยจะมีอาการชาที่ต้นขา น่อง  หรือเท้า  หรือรู้สึกขาอ่อนกำลัง  ผู้ป่วยจะมีอาการในขณะที่ยืนนานๆ  หรือเดินสักพักจะก้าวขาไม่ออก  แต่เมื่อนั่งพักไม่กี่นาทีก็ดีขึ้นและเดินต่อได้ โรคกระดูกสันหลังเคลื่อนสามารถรักษาได้โดยการผ่าตัดใส่โลหะ  หรือสกรูยึดตรึงกระดูกสันหลัง  การผ่าตัดมาตรฐานที่ใช้ดั้งเดิมเป็นการผ่าตัดเปิดแผลยาวประมาณ  10-15  เซนติเมตร  (รูปที่  ๒)  ในแนวกลางหลังระดับเอว  ขณะผ่าตัดต้องเลาะถ่างกล้ามเนื้อออกจากแนวกลางข้างละประมาณ  5-6  เซนติเมตร  เพื่อที่จะสามารถใส่สกรูได้ในตำแหน่งที่ต้องการ จากนั้นจึงทำการตัดกระดูกที่กดเส้นประสาทออก  จะเห็นได้ว่าการผ่าตัดดังกล่าว  กล้ามเนื้อหลังจะได้รับความบอบช้ำจากการผ่าตัดเป็นอย่างมาก  เสียเลือดจากการผ่าตัดจำนวนมาก  ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการปวดแผลผ่าตัดมาก  ใช้เวลาในการพักฟื้นหลายวันหรืออาจเป็นสัปดาห์ จึงจะสามารถลุกยืนหรือเดินได้ และอาจมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า เช่น แผลติดเชื้อ ซีดจากการเสียเลือดมาก การเสื่อมของกระดูกข้อถัดไป เป็นต้น ในปัจจุบัน การผ่าตัดกระดูกสันหลังเจริญก้าวหน้าเป็นอย่างมาก  โดยเฉพาะการผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลัง  ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเปิดแผลผ่าตัดใหญ่เหมือนในอดีต  สามารถเปิดแผลเล็กแล้วผ่าตัดผ่านกล้องจุลทรรศน์ (Microscope)  เพื่อตัดเอาชิ้นส่วนของหมอนรองกระดูกที่กดทับเส้นประสาทออก หรือผ่าตัดใส่สกรูยึดกระดูกสันหลังแบบเปิดแผลเล็ก  อาการของผู้ป่วยก็หายได้โดยที่ผลการรักษาไม่แตกต่างกับวิธีผ่าตัดเปิดแผลใหญ่  ทำให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวหลังการผ่าตัดได้เร็วขึ้นมาก และเจ็บแผลผ่าตัดเพียงเล็กน้อย  ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถลุกเดินได้ในวันรุ่งขึ้นหลังการผ่าตัด  แต่วิธีนี้ศัลยแพทย์ต้องมีความชำนาญในการผ่าตัดใส่สกรูยึดกระดูกสันหลังแบบดั้งเดิมร่วมกับสามารถผ่าตัดผ่านกล้องจุลทรรศน์ได้ วิธีการที่แตกต่างกันคือ  แพทย์จะลงแผลผ่าตัดที่หลังห่างแนวกลางไปทางด้านข้างทั้ง  2  ข้าง  แผลยาวประมาณ  2.5-3  เซนติเมตร (รูปที่  ๓)  แผลลงในตำแหน่งที่จะใส่สกรู  จากนั้นจะถ่างกล้ามเนื้อหลังออกเพียง  2.5  เซนติเมตร ด้วยเครื่องมือพิเศษ  เพื่อที่จะทำการใส่สกรู  (รูปที่  ๔)  โดยใช้ภาพถ่ายเอ็กซเรย์  (X-ray)  ช่วยในการบอกตำแหน่งและทิศทางในการผ่าตัดใส่สกรู  (รูปที่  ๕) หลังจากการใส่สกรูยึดกระดูกสันหลังแล้วแพทย์จะทำการตัดส่วนของกระดูกและหมอนรองกระดูกสันหลังที่กดทับเส้นประสาท ด้วยการผ่าตัดมองผ่านกล้องจุลทรรศน์  (Microscope) เมื่อเทียบขนาดของความยาวแผล  และขนาดของกล้ามเนื้อที่ต้องเลาะถ่างออก  จะเห็นได้ว่าการผ่าตัดวิธีเปิดแผลเล็กเพื่อใส่สกรู กล้ามเนื้อได้รับความบอบช้ำจากการผ่าตัดน้อยมาก จึงทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแผลผ่าตัดน้อย  ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวหลังการผ่าตัดได้เร็วขึ้นมาก  ผู้ป่วยเกือบทุกรายสามารถลุกขึ้นยืนหรือเดินได้ในวันรุ่งขึ้นหลังการผ่าตัด และสามารถกลับออกจากโรงพยาบาลได้ในเวลาภายใน  2-3  วันหลังการผ่าตัด กล่าวโดยสรุป ข้อดีของการผ่าตัดใส่สกรูแบบแผลเล็ก ผลการรักษาเทียบเท่าการผ่าตัดแบบมาตรฐานดั้งเดิมแต่ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า กล้ามเนื้อบอบช้ำน้อยกว่า กล้ามเนื้อถูกเลาะถ่างน้อยกว่า ทำให้ปวดแผลน้อยกว่า ใช้เวลาพักฟื้นน้อยกว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถลุกเดินได้ในวันรุ่งขึ้น เสียเลือดจากการผ่าตัดน้อย แม้จะผ่าตัดในคนอ้วนมาก ข้อจำกัดของการผ่าตัดใส่สกรูแบบแผลเล็ก การมองตำแหน่งทางกายภาพและพยาธิสภาพของโรคทำได้ยาก เพื่อความปลอดภัยจึงต้องใช้กล้องจุลทรรศน์ (microscope) ในการผ่าตัดลดการกดทับเส้นประสาท หรือผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลัง แต่ต้องอาศัยแพทย์ที่เชี่ยวชาญในการใช้กล้อง microscope ไม่เหมาะสำหรับผู้ที่มีภาวะกระดูกพรุนรุนแรง ไม่สามารถผ่าตัดผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกสันหลังคดผิดรูปรุนแรงหรือผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนมากๆ

การผ่าตัดหมอนรองกระดูกคอกดทับเส้นประสาทหรือไขสันหลัง โดยการผ่าตัดจากทางด้านหน้าและเชื่อมข้อ (Anterior Cervical Diskectomy and Fusion; ACDF)

การผ่าตัดเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดคอร้าวลงแขนหรืออ่อนแรงแขนขา จากการที่หมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับเส้นประสาทหรือไขสันหลังมีอยู่หลายวิธี โดยหนึ่งในวิธีมาตรฐานที่ให้ผลการรักษาดี คือการผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกส่วนคอที่มีการเสื่อมมากหรือแตกออกไปจากทางด้านหน้า (Anterior cervical diskectomy) และเชื่อมข้อที่มีปัญหานั้น(Fusion) เพื่อไม่ให้มีการเคลื่อนไหวจนเกิดปัญหาซ้ำอีก เรียกการผ่าตัดนี้ว่า ACDF          การวินิจฉัยโรคหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับรากประสาท (ภาพที่ 3 ด้านซ้าย) หรือไขสันหลัง (ภาพที่ 3ด้านขวา)  อาศัยการตรวจร่างกายที่แม่นยำ และการใช้ภาพรังสี (การถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์และ/หรือ MRI) มาประกอบกัน โดยต้องแยกจากโรคที่พบบ่อยกว่าและมักถูกวินิจฉัยสับสนกันอยู่เสมอ เช่น โรคกล้ามเนื้อตึงหรืออักเสบเรื้อรังบริเวณสะบักหรือกล้ามเนื้อคอและบ่า (Myofascial pain syndrome) ซึ่งมีอาการปวดคอร้าวลงแขน แขนชา คล้ายกันได้ โรคพังผืดรัดเส้นประสาทที่ข้อมือทำให้มือชา  (Carpal Tunnel Syndrome)  รวมถึงเอ็นไหล่อักเสบที่ทำให้ปวดไหล่ร้าวลงแขนและอ่อนแรงได้ เป็นต้น ในรายที่มีความเสื่อมของกระดูกคอมากๆอาจเห็นกระดูกคอรูปร่างผิดปกติ หรือมีช่องหมอนรองกระดูกแคบ (ภาพที่ 2)  ซึ่งจำเป็นอย่างยิ่งที่ประสาทศัลยแพทย์จะต้องตรวจผู้ป่วยอย่างละเอียดและแยกโรคต่างๆเหล่านี้ออกไป  ก่อนการตัดสินใจผ่าตัดที่กระดูกสันหลังส่วนคอ  เพื่อให้การผ่าตัดประสบผลสำเร็จ การรักษา          ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับเส้นประสาท (cervical spondylotic radiculopathy, CSR) หากไม่ประสบความสำเร็จจากการรักษาแบบไม่ผ่าตัดทุกวิธีแล้ว (การใช้ยา ปรับพฤติกรรม และการกายภาพ) เป็นเวลามากกว่า 6-8 สัปดาห์ ถือว่ามีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด  ซึ่งหากการวินิจฉัยถูกต้องและเลือกวิธีการผ่าตัดเหมาะสม โอกาสประสบความสำเร็จจากการผ่าตัด ACDF มีสูงมาก โดยเฉพาะการลดปวดแขน (90%) และปวดคอ (70-80%)   อย่างไรก็ตาม อาการอ่อนแรงและอาการชาต้องใช้เวลาให้ร่างกายค่อยๆฟื้นตัวร่วมกับการกินยาและกายภาพหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังผ่าตัด และในผู้ป่วยบางรายที่รากประสาทถูกกดรุนแรงจนมีการเสียหายถาวรตั้งแต่ก่อนผ่าตัดแล้ว อาจได้ผลลดปวดไม่ดีอย่างที่ควรจะได้รับ สำหรับผู้ป่วยโรคหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับไขสันหลัง (cervical spondylotic myelopathy, CSM) อาจมีอาการอื่นนอกจากปวดคอร้าวลงแขนหรือชาแขนได้  ในผู้ป่วยรายที่รู้สึกอ่อนแรงไม่มาก อาจมีปัญหาเสียการทรงตัวและเดินลำบาก หยิบจับของไม่ถนัดหรือกำของได้ไม่แน่น การขับถ่ายผิดปกติโดยมักมีการกลั้นอุจจาระปัสสาวะไว้ไม่อยู่  ในกรณีที่ถูกกดทับมากๆมักมีอาการแขนขาอ่อนแรง ซึ่งถ้าปล่อยไว้นานๆอาจมีกล้ามเนื้อฝ่อได้  โดยทั่วไปจึงมักแนะนำให้ผ่าตัด หรือใช้เวลารักษาแบบไม่ผ่าตัดในระยะสั้นเท่านั้น หากไม่มีข้อจำกัดทางสุขภาพด้านอื่นๆ การผ่าตัด ACDF ทำโดยการเอาหมอนรองกระดูกที่เป็นปัญหาออก เพื่อแก้ไขการกดทับ หลังจากนั้นประสาทศัลยแพทย์จะเสริมช่องว่างที่เกิดขึ้นโดยใช้ชิ้นกระดูกที่ได้มาจากการตัดกระดูกบริเวณเชิงกรานของผู้ป่วย หรือใช้วัสดุค้ำแทนที่หมอนรองกระดูก  เพื่อเชื่อมกระดูกชิ้นบนและล่างให้กลายเป็นกระดูกชิ้นเดียวกันในที่สุด  ในกรณีที่มีปัญหาหลายระดับและจำเป็นต้องผ่าตัดมากกว่า 1-2 ช่อง จะมีการยึดบริเวณด้านหน้ากระดูกสันหลังด้วยแผ่นโลหะและสกรู (Cervical plate and screw) เพื่อป้องกันไม่ให้วัสดุที่ใส่ไว้แต่ละช่องเกิดการเลื่อนหลุดออกมาหลังการผ่าตัดวัสดุที่ใส่ไว้ในแต่ละระดับนั้นจะใช้เวลาเฉลี่ยประมาณ 2-3 เดือนเพื่อเชื่อมต่อเป็นข้อเดียวกันหลังการผ่าตัด  ซึ่งเมื่อกระดูกเชื่อมต่อกันสนิทแล้วจึงจะถือว่าการผ่าตัดครั้งนี้หายอย่างสมบูรณ์ เนื่องจากการตัดชิ้นกระดูกจากเชิงกราน (IliacContinue reading “การผ่าตัดหมอนรองกระดูกคอกดทับเส้นประสาทหรือไขสันหลัง โดยการผ่าตัดจากทางด้านหน้าและเชื่อมข้อ (Anterior Cervical Diskectomy and Fusion; ACDF)”