การผ่าตัดหมอนรองกระดูกคอกดทับเส้นประสาทหรือไขสันหลัง โดยการผ่าตัดจากทางด้านหน้าและเชื่อมข้อ (Anterior Cervical Diskectomy and Fusion; ACDF)

พญ. วริสา วงศ์ภาณุวิชญ์ 

การผ่าตัดเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดคอร้าวลงแขนหรืออ่อนแรงแขนขา จากการที่หมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับเส้นประสาทหรือไขสันหลังมีอยู่หลายวิธี โดยหนึ่งในวิธีมาตรฐานที่ให้ผลการรักษาดี คือการผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกส่วนคอที่มีการเสื่อมมากหรือแตกออกไปจากทางด้านหน้า (Anterior cervical diskectomy) และเชื่อมข้อที่มีปัญหานั้น(Fusion) เพื่อไม่ให้มีการเคลื่อนไหวจนเกิดปัญหาซ้ำอีก เรียกการผ่าตัดนี้ว่า ACDF

         การวินิจฉัยโรคหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับรากประสาท (ภาพที่ 3 ด้านซ้าย) หรือไขสันหลัง (ภาพที่ 3ด้านขวา)  อาศัยการตรวจร่างกายที่แม่นยำ และการใช้ภาพรังสี (การถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์และ/หรือ MRI) มาประกอบกัน โดยต้องแยกจากโรคที่พบบ่อยกว่าและมักถูกวินิจฉัยสับสนกันอยู่เสมอ เช่น โรคกล้ามเนื้อตึงหรืออักเสบเรื้อรังบริเวณสะบักหรือกล้ามเนื้อคอและบ่า (Myofascial pain syndrome) ซึ่งมีอาการปวดคอร้าวลงแขน แขนชา คล้ายกันได้ โรคพังผืดรัดเส้นประสาทที่ข้อมือทำให้มือชา  (Carpal Tunnel Syndrome)  รวมถึงเอ็นไหล่อักเสบที่ทำให้ปวดไหล่ร้าวลงแขนและอ่อนแรงได้ เป็นต้น ในรายที่มีความเสื่อมของกระดูกคอมากๆอาจเห็นกระดูกคอรูปร่างผิดปกติ หรือมีช่องหมอนรองกระดูกแคบ (ภาพที่ 2)  ซึ่งจำเป็นอย่างยิ่งที่ประสาทศัลยแพทย์จะต้องตรวจผู้ป่วยอย่างละเอียดและแยกโรคต่างๆเหล่านี้ออกไป  ก่อนการตัดสินใจผ่าตัดที่กระดูกสันหลังส่วนคอ  เพื่อให้การผ่าตัดประสบผลสำเร็จ

ภาพที่ 1 แสดงกระดูกสันหลังส่วนคอในคนปกติ ด้านข้าง (ภาพซ้าย) และภาพตัดขวาง (ภาพขวา)
ภาพที่ 2 แสดงกระดูกสันหลังส่วนคอผิดปกติ
ภาพที่ 3 แสดงหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับรากประสาท (ภาพซ้าย) และหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับไขสันหลัง (ภาพขวา)

การรักษา         

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับเส้นประสาท (cervical spondylotic radiculopathy, CSR) หากไม่ประสบความสำเร็จจากการรักษาแบบไม่ผ่าตัดทุกวิธีแล้ว (การใช้ยา ปรับพฤติกรรม และการกายภาพ) เป็นเวลามากกว่า 6-8 สัปดาห์ ถือว่ามีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด  ซึ่งหากการวินิจฉัยถูกต้องและเลือกวิธีการผ่าตัดเหมาะสม โอกาสประสบความสำเร็จจากการผ่าตัด ACDF มีสูงมาก โดยเฉพาะการลดปวดแขน (90%) และปวดคอ (70-80%)  

อย่างไรก็ตาม อาการอ่อนแรงและอาการชาต้องใช้เวลาให้ร่างกายค่อยๆฟื้นตัวร่วมกับการกินยาและกายภาพหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังผ่าตัด และในผู้ป่วยบางรายที่รากประสาทถูกกดรุนแรงจนมีการเสียหายถาวรตั้งแต่ก่อนผ่าตัดแล้ว อาจได้ผลลดปวดไม่ดีอย่างที่ควรจะได้รับ

สำหรับผู้ป่วยโรคหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนคอกดทับไขสันหลัง (cervical spondylotic myelopathy, CSM) อาจมีอาการอื่นนอกจากปวดคอร้าวลงแขนหรือชาแขนได้  ในผู้ป่วยรายที่รู้สึกอ่อนแรงไม่มาก อาจมีปัญหาเสียการทรงตัวและเดินลำบาก หยิบจับของไม่ถนัดหรือกำของได้ไม่แน่น การขับถ่ายผิดปกติโดยมักมีการกลั้นอุจจาระปัสสาวะไว้ไม่อยู่  ในกรณีที่ถูกกดทับมากๆมักมีอาการแขนขาอ่อนแรง ซึ่งถ้าปล่อยไว้นานๆอาจมีกล้ามเนื้อฝ่อได้  โดยทั่วไปจึงมักแนะนำให้ผ่าตัด หรือใช้เวลารักษาแบบไม่ผ่าตัดในระยะสั้นเท่านั้น หากไม่มีข้อจำกัดทางสุขภาพด้านอื่นๆ

การผ่าตัด ACDF ทำโดยการเอาหมอนรองกระดูกที่เป็นปัญหาออก เพื่อแก้ไขการกดทับ หลังจากนั้นประสาทศัลยแพทย์จะเสริมช่องว่างที่เกิดขึ้นโดยใช้ชิ้นกระดูกที่ได้มาจากการตัดกระดูก
บริเวณเชิงกรานของผู้ป่วย หรือใช้วัสดุค้ำแทนที่หมอนรองกระดูก  เพื่อเชื่อมกระดูกชิ้นบนและล่างให้กลายเป็นกระดูกชิ้นเดียวกันในที่สุด  ในกรณีที่มีปัญหาหลายระดับและจำเป็นต้องผ่าตัดมากกว่า 1-2 ช่อง จะมีการยึดบริเวณด้านหน้ากระดูกสันหลังด้วยแผ่นโลหะและสกรู (Cervical plate and screw) เพื่อป้องกันไม่ให้วัสดุที่ใส่ไว้แต่ละช่องเกิดการเลื่อนหลุดออกมาหลังการผ่าตัด
วัสดุที่ใส่ไว้ในแต่ละระดับนั้นจะใช้เวลาเฉลี่ยประมาณ 2-3 เดือนเพื่อเชื่อมต่อเป็นข้อเดียวกันหลังการผ่าตัด  ซึ่งเมื่อกระดูกเชื่อมต่อกันสนิทแล้วจึงจะถือว่าการผ่าตัดครั้งนี้หายอย่างสมบูรณ์

ภาพที่ 4 แสดงขั้นตอนในการผ่าตัด

เนื่องจากการตัดชิ้นกระดูกจากเชิงกราน (Iliac graft) เพื่อเชื่อมข้อในแต่ละระดับ อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บบริเวณสะโพกเวลาเดินได้ถึง 3-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด ACDF  ปัจจุบันจึงอาจเลือกใช้วัสดุค้ำแทนที่หมอนรองกระดูก  (Cervical Cage) ซึ่งลักษณะรูปร่างคล้ายกับหมอนรองกระดูกที่ถูกตัดออก  ภายในวัสดุนี้จะบรรจุอัดแน่นด้วยวัสดุกระดูกเทียมซึ่งได้ผลดีในการเชื่อมกระดูกเทียบเท่ากับชิ้นกระดูกจากเชิงกราน


ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้

การผ่าตัดทุกชนิดมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้แม้จะพบได้น้อย  ที่พบได้โดยทั่วไปคือ เลือดออกบริเวณแผลผ่าตัด (0.4-5%) ส่วนใหญ่ไม่เกิดปัญหาร้ายแรง แต่ส่วนน้อยจะมีอันตรายได้  เช่น  หายใจลำบาก อ่อนแรงมากขึ้น, ติดเชื้อ (1-2%), ผลข้างคียงไม่พึงประสงค์จากยาดมสลบ, และลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ  สำหรับภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่พบได้ในการผ่าตัด ACDF  ได้แก่

  • เสียงแหบหรือกลืนลำบาก (4-6%)  เกิดจากการบาดเจ็บที่เส้นประสาทบริเวณคอด้านหน้าระหว่างการผ่าตัด ส่วนใหญ่จะค่อยๆหายได้เองในเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์  ส่วนน้อยอาจเกิดปัญหาถาวรได้ซึ่งต้องปรึกษาแพทย์ทางโสต นาสิก     ลาริงซ์ต่อไป  อย่างไรก็ตามผู้ป่วยอาจมีอาการกลืนเจ็บได้ (20-50%) ในช่วงไม่กี่วันแรกหลังผ่าตัด ซึ่งจะหายได้เอง
  • ปัจจัยที่มีผลลบต่อการเชื่อมติดข้อกระดูก ได้แก่  การสูบบุหรี่ กระดูกพรุน การใช้ยากลุ่ม NSAIDs เป็นระยะเวลานานหลายเดือนหลังผ่าตัด ภาวะอ้วนและภาวะทุพโภชนาการ โดยที่สำคัญที่สุดคือการสูบบุหรี่ ดังนั้นผู้ป่วยควรงดสูบบุหรี่อย่างน้อย 6-8 สัปดาห์ก่อนผ่าตัดไปจนถึงช่วงพักฟื้นหลังผ่าตัด
  • แผ่นโลหะและสกรูหักหรือเลื่อนหลุด รวมถึงวัสดุเชื่อมกระดูกเลื่อนหลุด ก่อนกระดูกจะเกิดการเชื่อมติด (1-2%) ในกรณีนี้ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ
  • การบาดเจ็บฉีกขาดที่หลอดลม หลอดอาหาร และหลอดเลือดแดงด้านข้างกระดูกสันหลัง รวมถึงการบาดเจ็บที่เส้นประสาทหรือไขสันหลัง มีโอกาสเกิดได้น้อยมาก แต่ทำให้เกิดผลเสียรุนแรงได้

ข้อควรปฏิบัติหลังการผ่าตัด

หลังผ่าตัดผู้ป่วยจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังเรื่องเลือดออกและการหายใจอย่างใกล้ชิด  ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลเพื่อระงับปวดหลังผ่าตัดอย่างเหมาะสม  เมื่อการหายใจและสัญญาณชีพคงที่ดีแล้ว ผู้ป่วยจะได้รับอนุญาตให้รับประทานอาหารและยาได้  เมื่อแผลติดดีและตัดไหมแล้วผู้ป่วยสามารถอาบน้ำได้ปกติ (ส่วนใหญ่ 4-5 วันหลังผ่าตัด) ผู้ป่วยสามารถฝึกกายภาพ ออกแรงเบาๆและใช้ชีวิตประจำวันได้โดยมีข้อควรระวังดังนี้

  • งดสูบบุหรี่
  • หลีกเลี่ยงการนั่งนานๆโดยไม่สวมอุปกรณ์พยุงคอ  การบิดดัดคอ  การทำงานบ้านชนิดที่ต้องก้มๆเงยๆหรือยกของหนักกว่า 2-5 กิโลกรัม  จนกว่าจะมีการตรวจติดตามอาการหลังกลับบ้านและทำการถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์แล้ว
  • เพื่อความปลอดภัย ไม่ควรขับรถเองอย่างน้อย 2-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด หรือจนกว่าจะได้รับอนุญาตจากศัลยแพทย์
  • ค่อยๆปรับเพิ่มกิจกรรมจนกลับสู่ปกติก่อนผ่าตัดภายใต้การแนะนำดูแลของแพทย์  โดยเน้นให้ฝึกท่าทางการใช้งานที่ถูกต้องในการใช้ชีวิตประจำวันรวมถึงท่านอน
  • เมื่อผู้ป่วยได้กลับบ้านแล้ว หากมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น มีไข้ แผลบวมแดง ปวดแผล กลืนอาหารติดหรือกลืนลำบาก ควรมาโรงพยาบาลซ้ำก่อนวันนัด

ในกรณีที่มีการตัดชิ้นกระดูกจากเชิงกรานแนะนำให้ผู้ป่วยฝึกลุกเดินบ่อยๆ หลีกเลี่ยงการนั่งหรือนอนติดต่อกันนานๆ

เมื่อได้รับอนุญาตให้กลับไปพักฟื้นที่บ้าน จะมีการนัดผู้ป่วยเพื่อตรวจติดตามอาการในช่วง 2 สัปดาห์แรก และทำการถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์หลังผ่าตัด 4-6 สัปดาห์ เพื่อประเมินการเชื่อมติดของกระดูก  หากมีการเชื่อมติดได้ดีแล้วผู้ป่วยจะได้รับการส่งเสริมให้กายภาพบำบัดกล้ามเนื้อและเอ็นรอบคอ เพื่อให้มีโครงสร้างที่แข็งแรงป้องกันการปวดคอซ้ำ


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: