กลุ่มอาการเส้นประสาทข้อมือถูกกดทับ (Carpal Tunnel Syndrome)

ลักษณะทางกายวิภาคของข้อมือจะมีเส้นประสาทมีเดียน (Median nerve) วางตัวคู่กับเอ็นนิ้วมือซึ่งมีปลอกน้ำหุ้มรอบเอ็น  ทั้งเส้นประสาทและเอ็นนี้จะลอดผ่านช่องเพื่อเข้าสู่อุ้งฝ่ามือ เรียกช่องนี้ว่า carpal tunnel  ช่องนี้เกิดจากกระดูกและแผ่นเนื้อเยื่อบางๆแต่มีความแข็งแรงที่ขึงระหว่างกระดูกข้อมือ (ดังรูปที่ 1)  เมื่อแผ่นเนื้อเยื่อนี้หนาขึ้นจนทำให้ช่องลอดแคบลงหรือเมื่อโครงสร้างในช่องลอดขยายขึ้นจะเกิดแรงดันภายในช่องนี้มากขึ้นจนมีการกดเบียดเส้นประสาทและเส้นเลือดที่มาเลี้ยงเส้นประสาท  ทำให้เกิดกลุ่มอาการของเส้นประสาทข้อมือถูกกดทับ  หากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้รบกวนชีวิตประจำวัน  และหากยังปล่อยไว้เป็นเวลานานอาจทำให้เส้นประสาทเสียหายถาวรได้

รูปที่ 1 แสดงภาพโครงสร้างและกายวิภาคของข้อมือ

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เป็นโรคที่พบได้บ่อยในวัยกลางคน  โดยทั่วไปมักพบว่าเพศหญิงเป็นโรคนี้ได้มากกว่าเพศชาย 3 เท่า  นอกจากนี้ยังพบได้ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวหรือเหตุอื่นๆที่ทำให้ช่องลอดนี้แคบลงหรือทำให้โครงสร้างในช่องลอดขยายขึ้นจนเกิดแรงดันภายในช่องมากขึ้น เช่น ระดับฮอร์โมนเปลี่ยนแปลง (ภาวะไทรอยด์ต่ำ วัยหมดระดู การใช้ยาคุมกำเนิด)  รูมาตอยด์  เบาหวาน  ภาวะอ้วนมากๆ  การบาดเจ็บของข้อมือและมีกระดูกงอก  การสูบบุหรี่จัด (ทำให้การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงเส้นประสาทบริเวณฝ่ามือลดลง)  อาจพบได้มากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ช่วงที่เนื้อเยื่อมีการบวมขึ้น ซึ่งอาการจะหายไปหลังคลอด  มักพบร่วมกับโรคนิ้วล็อค (Trigger finger) เนื่องจากเป็นภาวะที่เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยงลักษณะเดียวกัน

จากการวิจัยทั้งในและต่างประเทศพบว่า ผู้ที่มีความเสี่ยงคือผู้ใช้งานข้อมือเป็นจุดหมุนในท่าเดิมๆซ้ำๆเป็นเวลานาน เช่น กวาดบ้าน รีดผ้า เย็บผ้า ซักผ้า บิดผ้า ทำครัวหรือหิ้วถุงในท่างอข้อมือ จับพวงมาลัยขณะขับรถ การสั่นกระแทกจากด้ามจับของเครื่องมือทำงานก่อสร้าง เป็นต้น  ในปัจจุบันคนส่วนใหญ่ใช้เวลาไปกับการทำงาน การเล่นเกมหรือใช้สื่อในคอมพิวเตอร์และในโทรศัพท์ โดยไม่ได้ใส่ใจสุขภาพทำให้ข้อมืออยู่ในท่างอหรือเหยียดมากเกินขอบเขตปกติซ้ำกันเป็นเวลานาน  เมื่อเวลาผ่านไปหลายปีแผ่นเนื้อเยื่อบริเวณข้อมือจะหนาขึ้นเรื่อยๆจนทำให้ช่องลอดแคบลง  นอกจากนี้ในบางรายก็ไม่ได้สังเกตสัญญาณเตือนว่าเริ่มมีความผิดปกติเกิดขึ้น ทำให้เริ่มมาพบแพทย์เมื่ออาการผิดปกติรุนแรงจนรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันมากแล้ว

อาการและอาการแสดง

• ปวดข้อมือหรือแขน  
• ชานิ้ว เป็นเหน็บ ตะคริว หรือปวดแสบปวดร้อนบริเวณฝ่ามือกับนิ้วมือ อาจรู้สึกเหมือนถูกไฟช็อตที่เป็นๆหายๆ (ดังรูปที่ 2)
• อาจปวดหรือเป็นเหน็บไปทั้งแขนร้าวถึงข้อศอกและหัวไหล่ได้
• รายที่เส้นประสาทถูกกดทับเป็นเวลานาน จะมีอาการอ่อนแรง เช่น กำมือไม่แน่น หยิบของเล็กๆลำบาก ของหลุดมือบ่อย หากยังปล่อยไว้อาจมีกล้ามเนื้อลีบที่บริเวณฝ่ามือโดยเฉพาะด้านนิ้วหัวแม่มือ

อาการของโรคนี้มักค่อยเป็นค่อยไป อาจมีอาการเป็นๆหายแล้วกำเริบบ่อยขึ้นหรือมีอาการนานขึ้นมากขึ้นเรื่อยๆ  อาการอาจมากขึ้นระหว่างวันขณะทำงานที่ต้องเคลื่อนไหวข้อมือ หรือในช่วงกลางดึกและเช้ามืด  ในช่วงแรกๆ การขยับเปลี่ยนท่าหรือสะบัดข้อมืออาจทำให้อาการทุเลาลงได้  แต่ถ้าอาการรุนแรงขึ้นจะปวดตลอดเวลาและมีอาการอ่อนแรง

รูปที่ 2 แสดงบริเวณที่เกิดอาการปวดหรือชา

การวินิจฉัย

แพทย์จะซักประวัติร่วมกับการตรวจร่างกายเพื่อแยกโรคอื่นและหาสาเหตุ  อาจใช้การตรวจด้วยวิธีอื่นๆเพิ่มเติมตามดุลยพินิจของแพทย์ ดังนี้

1. การตรวจมือ

• ตรวจสอบอาการชาหรือเหน็บ  โดยเคาะหรือกดบริเวณเส้นประสาทมีเดียนตรงข้อมือ หรือทำให้เส้นประสาทมีเดียนตึงมากขึ้นด้วยการดัดข้อมือ  เพื่อให้อาการผิดปกติชัดเจนขึ้น
• ทดสอบความไวต่อความรู้สึกบริเวณปลายนิ้วมือ
• ตรวจกำลังของกล้ามเนื้อนิ้วมือ และการฝ่อของกล้ามเนื้อบริเวณฝ่ามือและฐานนิ้วหัวแม่มือ

2. การตรวจการนำไฟฟ้าของเส้นประสาทและ/หรือการตอบสนองของกล้ามเนื้อ (Electrodiagnosis) เป็นยืนยันการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรง และสามารถบอกพยากรณ์โรคได้

• เมื่อแผ่นเนื้อเยื่อหนาตัวกดทับเส้นประสาทจะทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังรอบๆ เส้นประสาท  สัญญาณประสาทจะช้าลงตามสัดส่วนความรุนแรงของโรค

3. การตรวจด้วยรังสีวิทยา

• X-ray เพื่อดูโครงสร้างของมือ เมื่อคิดถึงการกดทับเส้นประสาทบริเวณข้อมือจากโรคอื่นๆ เช่น ข้ออักเสบ กระดูกงอก กระดูกหัก
• อัลตราซาวด์ เพื่อดูการบีบอัดของเส้นประสาทในช่องลอด

MRI เพื่อประเมินความสัมพันธ์ของเนื้อเยื่อบริเวณข้อมือและเส้นประสาท เช่น แผลเป็นจากการบาดเจ็บ เนื้องอกหรือถุงน้ำบริเวณข้อมือ

การรักษาเบื้องต้น

• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน  หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่อาจทำให้อาการแย่ลง เช่น ใช้งานที่ต้องเกร็งข้อมือนานๆ  ใช้การกระดกข้อมือขึ้น รวมถึงงานที่มีการสั่นกระแทกจนทำให้ความดันในโพรงข้อมือสูงขึ้นด้วย ร่วมกับการประคบเย็นเมื่อมือบวมเพื่อป้องกันความเสียหายที่อาจเกิดกับเส้นประสาทที่ข้อมือ
• การใส่เฝือกหรืออุปกรณ์ช่วยพยุงข้อมือ (wrist splint) เพื่อจัดวางให้ข้อมืออยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมตามธรรมชาติ  ส่งผลให้เส้นประสาทไม่ตึงหรือไม่ถูกกดทับ  และอาจช่วยให้เลือดไหลเวียนไปที่เส้นประสาทได้ดีขึ้น  โดยเฉพาะในเวลาที่ผู้ป่วยนอนหลับหรือทำกิจกรรมเสี่ยงระหว่างวัน
• การทำกายภาพบำบัดข้อมือภายใต้การแนะนำวิธีของนักกายภาพบำบัด  เพื่อให้เส้นประสาทเคลื่อนไหวในช่องลอดได้สะดวกขึ้น
• การรับประทานยาลดการอักเสบกลุ่ม NSAIDs เพื่อลดอาการปวด (อาจมีการระคายเคืองกระเพาะอาหารได้)  จากการวิจัยในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนเรื่องการใช้วิตามินบี 6 เพื่อช่วยบำรุงเส้นประสาท  แต่โดยทั่วไปมักใช้ร่วมกับการให้ยากลุ่มอื่นขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์
• การฉีดยาเข้าไปในโพรงข้อมือเพื่อลดการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบๆเส้นประสาท  นิยมใช้ steroid ผสมยาชาเฉพาะที่เพื่อลดการอักเสบและอาการปวด  ต้องระมัดระวังไม่ให้ปลายเข็มสัมผัสเส้นประสาทขณะฉีดยา บางรายอาจหายได้เป็นเวลานานหลายเดือน  ได้ผลดีเฉลี่ยร้อยละ 40-50  แต่การรักษาด้วยวิธีนี้มักได้ผลเพียงชั่วคราวและไม่ควรใช้รักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระยะของโรค และปัจจัยอื่นๆ  หากต้องการฉีดยาแนะนำให้ฉีดได้ไม่เกิน 2-3 ครั้ง
• การรักษาโรคประจำตัวอื่นๆ โดยเฉพาะโรคเบาหวานและข้ออักเสบ ควรเข้ารับการรักษาและควบคุมอาการของโรคนั้นๆให้ดี  เพื่อป้องกันอาการกำเริบหรือผลข้างเคียงอื่นๆ ที่เป็นอันตราย

หากรักษาเบื้องต้น 3-6 เดือนแล้วไม่ประสบความสำเร็จ  ผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น  หรือในรายที่มีกล้ามเนื้อเริ่มอ่อนแรงมากและลีบลง  จำเป็นต้องรับการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเพื่อคลายการกดทับ โดยการตัดแผ่นเนื้อเยื่อและพังผืดทางด้านฝ่ามือของช่องลอด  เพื่อขยายปริมาตรและลดความดันภายในช่องลอด

วิธีการผ่าตัด

วิธีมาตรฐาน ได้แก่ การผ่าตัดแบบเปิด (open carpal tunnel release, Transverse retinaculotomy, รูปที่ 3) โดยแพทย์ลงแผลตั้งแต่ข้อมือถึงฝ่ามือ แผลจะยาวประมาณ 3-6 เซนติเมตร (รูปที่ 4, 5) แล้วแต่การประเมินและความถนัดของแพทย์  เพื่อตัดเปิดแผ่นเนื้อเยื่อให้เห็นเส้นประสาทได้โดยตรงตลอดแนว  และสามารถทำผ่าตัดอื่นร่วมด้วยได้ เช่น การตัดเยื่อหุ้มเอ็นออก  การเลาะพังผืดที่รัดรอบเส้นประสาท  การผ่าตัดทำในห้องผ่าตัดโดยระงับความรู้สึกได้ทั้งวิธีการวางยาสลบ  ฉีดยาที่เส้นประสาทบริเวณคอ-รักแร้  หรือฉีดยาชาระงับปวดเฉพาะที่ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมที่สุดในปัจจุบัน  เนื่องจากค่อนข้างปลอดภัยและประเมินอาการผู้ป่วยได้ตลอด  ส่วนใหญ่อาการผู้ป่วยจะดีขึ้นโดยเฉพาะเรื่องปวด  แต่อาจหลงเหลืออาการชาและอ่อนแรงได้ในรายที่มีอาการเรื้อรังนานๆก่อนผ่าตัด

วิธีทางเลือกคือ การผ่าตัดโดยใช้กล้องสอดเข้าบริเวณข้อมือเพื่อตัดขยายแผ่นเนื้อเยื่อ บาดแผลจะยาวประมาณ 2-3 เซนติเมตร แต่จากการศึกษาพบว่าผลลัพธ์ของการผ่าตัดไม่แตกต่างกัน  และมีข้อเสียคือมีโอกาสตัดแผ่นเนื้อเยื่อได้ไม่หมด และพบรายงานการบาดเจ็บของเส้นประสาทได้บ่อยกว่าวิธีมาตรฐาน

ผู้ป่วยส่วนน้อยอาจมีอาการเจ็บรอยแผลผ่าตัดได้จนถึงภายหลังการผ่าตัดนาน 2-3 เดือน  เกิดจากการอักเสบของเนื้อเยื่ออ่อน

รูปที่ 3 แสดงการผ่าตัดแบบเปิด

การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด

• ช่วง 2-3 วันแรกผู้ป่วยควรยกมือขึ้นให้อยู่เหนือระดับหัวใจ ใช้หมอนรองใต้แขนและข้อมือข้างที่ผ่าตัดเวลานอน  เพื่อช่วยลดการบวม
• ขยับมือเพื่อลดอาการบวมและตึง  อาจใส่เฝือกหรืออุปกรณ์พยุงข้อมือ
• ห้ามแผลโดนน้ำ  หากผ้าพันแผลเปียก เลอะ หรือหลุด ต้องทำแผลใหม่ทันที
• ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต เช่น หลีกเลี่ยงการขับรถ ไม่หยิบจับสิ่งของที่ต้องบีบหรือกำแน่นๆ  ไม่ยกของหนัก เพื่อช่วยให้การรักษาได้ผลดียิ่งขึ้นจนกว่าจะหายเป็นปกติ ซึ่งอาจใช้เวลาประมาณ 2-3 เดือน
• อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจใช้เวลานานกว่า 6-12 เดือนในการฟื้นตัว  ระหว่างนี้ต้องใช้ยาช่วยบรรเทาอาการร่วมกับการทำกายภาพบำบัดต่อเนื่อง

การป้องกัน

• เลี่ยงการใช้ข้อมือนานๆโดยเฉพาะในท่างอหรือบิดข้อมือ  กรณีจำเป็นต้องใช้งานท่าเดิมๆควรสลับมือข้างที่ทำงาน (ถ้าทำได้)  หรือหยุดพักข้อมือเป็นระยะๆ
• พยายามให้ข้อมืออยู่ในท่าตรงเวลาใช้งาน เช่น เมื่อพิมพ์งานให้มืออยู่สูงกว่าข้อมือเล็กน้อย  ปล่อยมือตามสบายเมื่อวางแขนข้างลำตัว
• ถ้าต้องกำอุปกรณ์ที่มีการสั่นสะเทือนขณะทำงาน เช่น สว่าน  ควรหยุดพักทุก 15-20 นาที
• รักษาความอบอุ่นของข้อมือในรายที่ต้องทำงานเกี่ยวกับความเย็น
• บริหารนิ้วมือและข้อมือเพื่อเสริมความแข็งแรงและความยืดหยุ่น
• ดูแลสุขภาพทั่วไป เช่น รักษาน้ำหนักตัวอยู่ในเกณฑ์ปกติ  งดสูบบุหรี่  และรักษาโรคเรื้อรัง (เบาหวาน ข้ออักเสบ)