การผ่าตัดเพื่อรักษาหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (Herniated Disc Procedure)

สาเหตุของอาการปวดหลังบริเวณเอวส่วนล่าง

1. กล้ามเนื้อหรือเส้นเอ็นอักเสบ เกิดจากการใช้งานส่วนนั้นนานๆซ้ำๆ เช่น นั่งท่าเดิมนานๆ ก้มเงยบ่อยๆ เอี้ยวบิดตัวซ้ำๆ
2. หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม ผู้ป่วยจะปวดมากในท่าก้มหรือออกแรงยกของขึ้น   ในกรณีที่หมอนรองกระดูกสันหลังผิดปกติมากอาจมีส่วนกดทับรากประสาท ทำให้เกิดอาการปวดร้าวลงขา  ขาชาหรือกล้ามเนื้อขาอ่อนแรงได้
3. กระดูกสันหลังเสื่อม  เกิดจากความเสื่อมตามอายุร่วมกับความเสื่อมสะสม จากการใช้งาน ทำให้มีช่องโพรงสันหลังตีบ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเมื่อเดินไกล หรือเดินนานๆ  ในกรณีที่เสื่อมมากอาจมีแนวกระดูกผิดรูป  กระดูกเลื่อนและ/หรือโก่งคด  ทำให้กระดูกสันหลังเกิดความไม่มั่นคง
4. อื่นๆ เช่น ภาวะข้อต่ออักเสบ กระดูกแตกยุบหรือภาวะกระดูกไม่มั่นคง (จากการติดเชื้อ เนื้องอก หรืออุบัติเหตุ)

การป้องกันอาการปวดตั้งแต่ยังอายุไม่มาก

• ปรับสภาพอุปกรณ์บนโต๊ะทำงานให้เหมาะสมกับการใช้งานของร่างกาย  โดยเฉพาะในกลุ่มอาชีพที่ต้องนั่งโต๊ะทำงานนานๆ  เช่น  ปรับจอคอมพิวเตอร์ให้อยู่ในระดับสายตา ไม่ต้องก้มคอก้มหลังหรือแหงนหน้าแอ่นหลัง  ปรับระดับความสูงของเก้าอี้ให้สามารถวางเท้าบนพื้นได้พอดี  กรณีปรับเก้าอี้ไม่ได้หรือโต๊ะยังสูงเกินไปควรใช้กล่องเล็กๆมาวางใต้เท้า (ดังรูป)  อย่างไรก็ตาม  ควรนั่งให้สบาย ไม่จำเป็นต้องเกร็งหลังให้ตรงตลอดเวลา  สามารถใช้หมอนช่วยหนุนหลังหรือช่วงเอวแล้วนั่งพิงได้  ถ้าจำเป็นต้องเอี้ยวตัวหรือหันคอมากๆให้เลือกเก้าอี้หมุนได้เพื่อให้หมุนไปทั้งตัวและไม่เกิดภาระต่อร่างกายมากเกินไป

• เปลี่ยนอิริยาบถบ้างในระหว่างวัน  เลี่ยงการอยู่ท่าเดิมเป็นเวลานานๆ  อาจบริหารกล้ามเนื้อเพิ่มเติมหากมีเวลาว่างจากการทำงาน
• เลี่ยงการยกของหนักเกินตัว  เมื่อจะยกของจากพื้นโดยเฉพาะของหนัก อย่าก้มตัวแต่ให้พยายามทำหลังตรงและย่อเข่าย่อสะโพกลงแล้วเหยียดยืนขึ้น  กรณีถือถุงหรือกระเป๋าแนะนำให้พยายามกระจายน้ำหนักที่มือทั้งสองข้างให้ใกล้เคียงกันเพื่อไม่ให้ต้องเอี้ยวบิดตัว
• กรณีที่ใส่รองเท้าส้นสูง  แนวกระดูกสันหลังจะต้องแอ่นมาด้านหน้ามากกว่าปกติเพื่อให้มีสมดุลในการยืนและเดิน  ทำให้กล้ามเนื้อต้องทำงานหนักขึ้นและหมอนรองกระดูกต้องรับภาระมากกว่าปกติ  ดังนั้น  หากมีความจำเป็นต้องยืนหรือเดินบนส้นสูงนานๆ แนะนำให้ใช้ส้นสูงไม่เกิน 1-2 นิ้ว และหาช่วงเวลาพักถอดส้นสูงบ้าง

หมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับเส้นประสาท (Herniated disc)

         หมอนรองกระดูกสันหลัง (รูปที่ 1) ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ เนื้อเยื่อแกนกลางทำหน้าที่รับน้ำหนักและกระจายแรงกดไปสู่เนื้อเยื่อรอบๆ และส่วนเปลือกหุ้มชั้นนอกเป็นส่วนที่หนาและแข็งแรง

เมื่อหมอนรองกระดูกเสื่อมจะทำให้เนื้อเยื่อแกนกลางเริ่มฉีกขาด และเกิดการอักเสบ  ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดเฉียบพลัน  และเมื่อการฉีกขาดรุนแรงถึงส่วนเปลือกหุ้มจะปวดมากขึ้นจนอาจปวดเรื้อรัง (รูปที่ 2)

        ในรายที่เปลือกหุ้มมีการฉีกขาดมากๆ  จะมีส่วนเนื้อเยื่อแกนกลางเริ่มปูดยื่น เกิดการรบกวน รากประสาทหรือเส้นประสาทที่วิ่งไปเลี้ยงขา  หากส่วนนี้เคลื่อนออกมามากขึ้น (รูปที่ 3 และรูปที่ 4) จะกดทับรากประสาทได้  ทำให้ผู้ป่วยอาจปวดตั้งแต่บริเวณเอว สะโพก ต้นขา น่อง ไปถึงบริเวณเท้าและนิ้วเท้า  หากรากประสาทถูกกดทับหรืออักเสบนานๆอาจมีอาการชาขาหรืออ่อนแรงกล้ามเนื้อขามัดที่เลี้ยงด้วยรากประสาทที่ถูกกดทับนั้น

สาเหตุของหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับรากประสาท  เกิดจากการยกของหนักเกินกำลังและ/หรือยกผิดท่าบ่อยๆ  น้ำหนักตัวมากเกินไป  นั่งทำงานด้วยอิริยาบถที่ไม่ถูกต้องนานๆ  อุบัติเหตุและการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลัง

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังบริเวณเอวส่วนล่าง อาจมีปวดร้าว ไปสะโพกหรือขา  มักปวดมากขึ้นในท่านั่งหรืองอตัวไปทางด้านหน้า ซึ่งเป็นท่าที่หมอนรองกระดูกได้รับ แรงกดทับมากที่สุด   อาการมักดีขึ้นในท่านอน

โดยทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดหลังจะดีขึ้นใน 2 สัปดาห์  มักพิจารณาตรวจในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบรับประทานยา ร่วมกับการปรับพฤติกรรม และกายภาพบำบัดเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ หรือเมื่อแพทย์นึกถึงสาเหตุอื่นๆ เช่น การติดเชื้อหรือเนื้องอก  โดยใช้ภาพถ่ายรังสีคอมพิวเตอร์ (CT) หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ช่วยประเมินความผิดปกติทางกายภาพ

การรักษา

ส่วนใหญ่อาการปวดหลังเกิดจากกล้ามเนื้อหรือเอ็นอักเสบซึ่งมักหายได้เองหรือดีขึ้นจากการนอนพัก ปรับวิธีหรือท่าทางการทำงาน รายที่เป็นมากพิจารณารับประทานยาแก้ปวดและยาลดการอักเสบกลุ่ม NSAIDs  กรณีที่มีอาการปวดหลังจากหมอนรองกระดูกสันหลังผิดปกติ โดยทั่วไปก็สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องผ่าตัดเช่นกัน ได้แก่ การพัก ใช้ยาแก้ปวด และกายภาพบำบัดเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบกระดูกสันหลัง  ซึ่งจะได้ผลดีในผู้ป่วยที่ยังมีอาการไม่มาก  ส่วนรายที่มีอาการรุนแรง ได้แก่ อาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาแบบไม่ผ่าตัด หรือมีการกดทับรากประสาทจนกล้ามเนื้อที่ขาเริ่มมีอาการอ่อนแรง มีความจำเป็นต้องรักษาโดยการผ่าตัด

การผ่าตัดมีจุดประสงค์หลักคือ การเอาหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนที่กดทับรากประสาทออก  กรณีที่หมอนรองกระดูกสันหลังโดยรวมยังมีสภาพดี กระดูกสันหลังยังไม่มีการเลื่อน จะนำเฉพาะหมอนรองกระดูกบางส่วนที่ทำให้เกิดอาการออก โดยไม่ต้องเชื่อมข้อกระดูก  แต่หากหมอนรองกระดูกสันหลังมีชิ้นแตกขนาดใหญ่และเคลื่อนหลุดออกมากดทับราก/เส้นประสาท  จนมีความจำเป็นต้องตัดกระดูกออกไปมาก (ซึ่งอาจทำให้เกิดความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังจากการผ่าตัด) หรือมีกระดูกเสื่อมร่วมจนข้อต่อเสียหายและกระดูกสันหลังเลื่อนไปแล้ว (ซึ่งทำให้แนวกระดูกไม่มั่นคง)   มีความจำเป็นต้องผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกส่วนใหญ่ออก ร่วมกับการเชื่อมกระดูกด้วย  การเชื่อมกระดูกสันหลังชิ้นบนและล่าง คือการใช้ชิ้นกระดูกของผู้ป่วยร่วมกับวัสดุค้ำแทนที่ (lumbar cage or spacer) ใส่เข้าไปในช่องว่างที่เอาหมอนรองกระดูกออกไป  โดยทั่วไปแนะนำให้ ผ่าตัดใส่โลหะหรือสกรูยึดตรึงกระดูกสันหลังไปด้วยทุกราย เพื่อเสริมความแข็งแรง และแก้ไขแนวกระดูกที่ไม่มั่นคงด้วย

ในปัจจุบันมีการคิดค้นวิธีการใหม่ๆสำหรับรักษาอาการปวดหลัง จากหมอนรองกระดูกฉีกขาดหรือเคลื่อน โดยไม่ต้องเปิดแผลผ่าตัด  เพื่อให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย ฟื้นตัวไว ปลอดภัยสูง  ไม่ว่าจะเป็นการใช้สารเคมี การใช้ laser การใช้คลื่นความถี่สูงหรือคลื่นวิทยุ หรือการใส่ขดลวดนำความร้อน ไปทำหัตถการที่หมอนรองกระดูก  แต่ยังไม่มีหลักฐานจากงานวิจัยที่มีคุณภาพสูงเพียงพอที่จะยืนยันว่า วิธีเหล่านี้ได้ประโยชน์จริง

การผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกสันหลังออก

โดยไม่ต้องทำการเชื่อมข้อกระดูก

สามารถใช้เทคนิคผ่าตัดแผลเล็กหรือวิธี Minimally Invasive Spine Surgery (MISS) ซึ่งเป็นที่นิยมอย่างมากในต่างประเทศเนื่องจากมีโอกาสหายสูง  และยังลดการบอบช้ำของกล้ามเนื้อได้ดี เจ็บแผลผ่าตัดน้อย ฟื้นตัวเร็ว ลดความเสี่ยงในการผ่าตัดได้ รวมถึงเกิดพังผืดและแผลเป็นตามแนวกล้ามเนื้อน้อย  โดยทั่วไป MISS จะแบ่งได้ดังนี้

1. การทำหัตถการโดยวิธีเจาะรูผ่านผิวหนังเพื่อผ่าตัด (Percutaneous procedure) เช่น Nucleoplasty, Discectomy and Annuloplasty
2. การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังผ่านกล้องส่องเอนโดสโคป (Endoscopic procedure)
3. การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังผ่านกล้องจุลทรรศน์ (Microdiscectomy): Surgery Through a tube or Minimal incision procedure

การทำหัตถการโดยวิธีเจาะผิวหนังเพื่อใส่เครื่องมือผ่าตัด (Percutaneous procedure)

การผ่าตัดกลุ่มนี้มีหลายวิธี  เนื่องจากเป็นการเจาะผิวหนังในท่าที่ผู้ป่วยนอนคว่ำและใช้เวลาไม่นาน  จึงสามารถทำได้โดยการฉีดยาชาระงับปวดเฉพาะที่ทำให้มีความปลอดภัยสูง  เมื่อตรวจสอบตำแหน่งและทิศทางของอุปกรณ์โดยใช้เครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์แล้ว (X-ray/Fluoroscope)  จึงจะเริ่มทำการผ่าตัดโดยแพทย์จะตรวจสอบภาพในจอรับภาพ (monitor) ของเครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์อยู่ตลอดเวลา  ประกอบกับการประเมินการตอบสนองจากผู้ป่วยเป็นช่วงๆ  หลักการคือลดความดันภายในหมอนรองกระดูกส่วนที่กดลงบนรากประสาท โดยหวังให้ลดอาการปวด และเพื่อให้หมอนรองกระดูกส่วนที่ปูดออกมา หดกลับเข้าที่ ด้วยเลเซอร์ หรือ ความร้อน

เหมาะกับผู้ป่วยที่ปวดหลังร้าวลงขา จากหมอนรองกระดูกสันหลังฉีกหรือเคลื่อนเฉียบพลัน และได้รับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดมา 3-4 สัปดาห์แล้วยังไม่ดีขึ้น  ส่วนใหญ่ได้ผลดีในรายที่เยื่อหุ้มหมอนรองกระดูกฉีกขาด มีการปูด หรือเคลื่อนของหมอนรองกระดูกสันหลังเพียงเล็กน้อย แต่ถ้าเคลื่อนออกมามากเกินไป มักจะหดคืนได้ไม่เพียงพอและอาจยังกดรากประสาทอยู่  ดังนั้นจึงไม่เหมาะกับผู้ป่วยที่เป็นมานานหรือมีปัญหามาแล้วหลายครั้ง เพราะโอกาสหดตัวจะเกิดได้น้อยลง  การดูแลหลังการผ่าตัดวิธีนี้ จะแนะนำให้ผู้ป่วยสวมอุปกรณ์พยุงหลัง (Lumbar corset) ต่อไปอีก 4-6 สัปดาห์

ข้อดีคือเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผ่าตัดโดยใช้ยาสลบ  สามารถกลับบ้านได้ในวันเดียวกับที่ผ่าตัด  ส่วนใหญ่จะตอบสนองดีและอาการมักจะหายภายใน 2 สัปดาห์

การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลัง ผ่านการส่องกล้องเอนโดสโคป (Endoscopic procedure)

การผ่าตัดวิธีนี้ทำได้ทั้งโดยการฉีดยาชาระงับปวดเฉพาะที่ (local anesthesia) หรือวางยาสลบ (general anesthesia)  เมื่อยืนยันตำแหน่งที่จะผ่าตัดด้วยเครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์แล้ว (X-ray/Fluoroscope) จึงจะปักเข็มเป็นแนวให้ใส่อุปกรณ์ถ่างขยายกล้ามเนื้อ  ต้องสอดกล้อง endoscope ผ่านทางอุปกรณ์นี้ เพื่อเข้าไปถึงหมอนรองกระดูก  ตำแหน่งแผลอาจอยู่ด้านข้างลำตัวหรือใกล้แนวกลางของหลังขึ้นกับการพิจารณาเลือกเทคนิคของแพทย์ 

เหมาะกับผู้ที่ปวดหลังจากหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับรากประสาท  หลังผ่าตัดแนะนำให้ผู้ป่วยสวมอุปกรณ์พยุงหลัง (LS corset) ต่ออีกประมาณ 6 สัปดาห์  และเลี่ยงการยกของหนักหรือการกระแทก 8-12 สัปดาห์ ขึ้นกับความแข็งแรงของระบบกล้ามเนื้อและเอ็นรอบกระดูกสันหลัง

ภาพแสดงเครื่องมือการผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังผ่านการส่องกล้องเอนโดสโคป

เนื่องจากแผลเล็กมากประมาณ 1-2 เซนติเมตรและกล้ามเนื้อบอบช้ำน้อย จึงปวดแผลน้อยและเกิดการติดเชื้อได้น้อยมาก ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว  ส่วนใหญ่สามารถลุกเดินได้ใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดและมักกลับบ้านได้ใน 2-3 วัน  นอกจากนี้สามารถสอดกล้องลงไปดูรากประสาทในบริเวณลึกๆได้ดี ทำให้กระดูกถูกตัดออกน้อย  เพราะพังผืดเกิดขึ้นน้อยมากหลังจากการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ หากมีความจำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำจะไม่ส่งผลให้การผ่าตัดครั้งต่อไปยากมากขึ้น

ข้อเสียคือ endoscope จะให้ภาพเป็น 2 มิติ  และต้องใช้มือเดียวในการผ่าตัด  จึงต้องอาศัยเวลาในการฝึกฝนเพื่อให้มีความคุ้นชิน

ภาพแสดงการผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังผ่านการส่องกล้องเอนโดสโคป

ภาพแสดงการผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังผ่านการส่องกล้องเอนโดสโคป

การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังผ่านกล้องจุลทรรศน์ (Microdiscectomy)

การผ่าตัดวิธีนี้นิยมใช้การวางยาสลบ (general anesthesia)  จัดท่านอนคว่ำในท่าโก่งหลังร่วมกับงอสะโพกและเข่า  สามารถลงแผลได้ 2 แบบ ได้แก่ การลงแผลในแนวกลางแล้วเลาะกล้ามเนื้อออกด้านข้างหลังหรือลงแผลเล็กห่างแนวกลางเพื่อผ่าตัดผ่านท่อถ่างขยายกล้ามเนื้อ  เมื่อยืนยันระดับของหมอนรองกระดูกด้วยเครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์แล้ว (X-ray/Fluoroscope) จึงจะเริ่มตัดกระดูกส่วน lamina ออก เพื่อเข้าไปให้ถึงหมอนรองกระดูก

เหมาะกับผู้ที่ปวดหลังจากหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับรากประสาท  สามารถผ่าตัดได้แม้ในรายที่เกิดอาการมานานจนหมอนรองกระดูกเคลื่อนออกมามากและมีพังผืดหรือหินปูนเกาะจนแข็งติดกับเนื้อเยื่อรอบๆ  การผ่าตัดผ่านกล้องจุลทรรศน์ทำให้สามารถใช้อุปกรณ์ได้ทั้งสองมือและให้ภาพเป็น 3 มิติ ซึ่งเป็นสิ่งที่ประสาทศัลยแพทย์มีความคุ้นเคยมากกว่า endoscope

เทคนิคผ่าตัด	ขนาดแผล	ข้อดี	ข้อจำกัด
แผลเจาะ	เล็กที่สุด	ปลอดภัยสูง ฟื้นตัวเร็ว สามารถทำได้โดยการฉีดยาชาระงับปวดเฉพาะที่	สำหรับหมอนรองกระดูกสันหลังฉีกขาดเฉียบพลัน ที่มีการเคลื่อนเพียงเล็กน้อย
แผลส่องกล้อง	1-2 เซนติเมตร	กล้ามเนื้อบอบช้ำน้อย เกิดพังผืดน้อยแทบไม่กระทบต่อการผ่าตัดซ้ำ	สำหรับหมอนรองกระดูกสันหลังฉีกขาดเฉียบพลัน ที่มีการเคลื่อนไม่มากเกินไป
แผลเล็ก	2-4 เซนติเมตร	ผ่าตัดรายที่มีอาการมานาน จนเกิดหมอนรองกระดูกเคลื่อนมากๆหรือมีหินปูนได้	กล้ามเนื้อบอบช้ำมากที่สุด  มักกลับบ้านได้ใน 3-5 วันหลังผ่าตัด

ข้อควรระวังหลังผ่าตัด

การผ่าตัดที่นำเฉพาะหมอนรองกระดูก ส่วนที่ทำให้เกิดอาการออก โดยไม่ต้องเชื่อมข้อกระดูก  สามารถผ่าตัดแผลเล็กได้เพื่อลดการเสียหายต่อเนื้อเยื่อ  แต่หากไม่มีการทำกายภาพให้โครงสร้างกล้ามเนื้อแข็งแรง หรือไม่ได้ปรับวิธีการใช้งานให้เหมาะสม  ก็จะมีหมอนรองกระดูกฉีกขาดซ้ำและอาจมีส่วนเคลื่อนหลุดออกมาได้อีก

การผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกสันหลังออก

ร่วมกับการเชื่อมข้อกระดูก

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังระดับเอวมีจุดประสงค์เพื่อแก้ไขกระดูกสันหลังเสื่อมสภาพหรือมีแนวกระดูกไม่มั่นคงจากหลายๆสาเหตุ  เป็นการใส่โลหะหรือสกรูยึดตรึงกระดูกสันหลัง  ในอดีตจะเชื่อมเพียงรอบๆโลหะยึดตรึงกระดูกซึ่งให้ผลการเชื่อมได้ไม่ดี  ต่อมาจึงพัฒนาขึ้นหลายเทคนิคเพื่อให้เชื่อมกระดูกชิ้นบนและล่างเข้าด้วยกัน  โดยจะใช้กระดูกผู้ป่วยหรือวัสดุค้ำแทนที่หมอนรองกระดูก ใส่เข้าไปในช่องหมอนรองกระดูกเดิม

        การผ่าตัดแบ่งได้เป็น 2 แบบหลัก คือ

1. แบบมาตรฐานเป็นการผ่าตัดเปิดแผลยาวในแนวกลางหลัง  ต้องเลาะถ่างกล้ามเนื้อออกจากแนวกลางเพื่อให้สามารถใส่สกรูได้ในตำแหน่งที่ต้องการ  ได้ผลการเชื่อมติดกระดูกที่ดี  แต่ทำให้กล้ามเนื้อหลังได้รับความบอบช้ำเป็นอย่างมาก  ผู้ป่วยจึงมีอาการปวดแผลมากและต้องใช้เวลาในการพักฟื้นนาน  อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า  การผ่าตัดแบบดั้งเดิมนี้ ได้แก่ PLIF และ TLIF
2. แบบเปิดแผลเล็ก มีจุดมุ่งหมายหลักคือผ่าตัดผ่านอุปกรณ์ถ่างแผลแบบพิเศษแบบต่างๆ  ทำให้กล้ามเนื้อได้รับความบอบช้ำจากการผ่าตัดน้อยมาก ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแผลผ่าตัดน้อยและฟื้นตัวได้เร็วขึ้นมาก  ผู้ป่วยหายได้โดยที่ผลการรักษาไม่แตกต่างกับวิธีผ่าตัดเปิดแผลใหญ่  แต่วิธีนี้ศัลยแพทย์ต้องมีประสบการณ์ในการเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสมกับการผ่าตัดแต่ละเทคนิค  มีความชำนาญในการผ่าตัดใส่สกรูยึดกระดูกสันหลังแบบดั้งเดิมร่วมกับการใช้เครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์ (X-ray/Fluoroscope)  และผ่าตัดผ่านกล้องจุลทรรศน์ได้  การผ่าตัดแบบแผลเล็กมี 4 วิธี ได้แก่ MIS-TLIF, LLIF, OLIF, ALIF

 

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังระดับเอวแบบแผลเล็กทางด้านหลัง (Minimal Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MIS-TLIF)

พัฒนามาจากการผ่าตัดมาตรฐานเดิมให้สามารถเปิดเป็นแผลเล็ก เฉพาะตำแหน่งที่ต้องการใส่โลหะยึดตรึงกระดูกและเชื่อมข้อกระดูก  โดยใช้อุปกรณ์ถ่างขยายกล้ามเนื้อและการผ่าตัดผ่านกล้องจุลทรรศน์ (Microscope)

        ข้อดีคือ สามารถแก้ไขการกดทับรากประสาทได้โดยตรง เป็นช่องทางที่คุ้นเคยมากกว่าสำหรับศัลยแพทย์  ทำได้ทุกระดับของหมอนรองกระดูก  สามารถแก้ไขภาวะช่องโพรงสันหลังตีบ กระดูกสันหลังเลื่อน หรือแนวกระดูกสันหลังที่ยังบิดไม่มากได้   แต่การแก้ไขนี้จะทำได้จำกัดหากศัลยแพทย์ไม่มีความชำนาญพอ  ข้อเสียคือการผ่าตัดวิธีนี้จะมีกล้ามเนื้อบอบช้ำมากกว่าการผ่าตัดเล็กวิธีอื่นๆเล็กน้อย  และสามารถใส่วัสดุเชื่อมกระดูกได้ชิ้นเล็กกว่า

ภาพแสดงการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังแบบแผลเล็กทางด้านหลัง

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังระดับเอวแบบแผลเล็กทางด้านข้างลำตัว (Lateral Lumbar Interbody Fusion, LLIF)

              เป็นวิธีใหม่ในการผ่าตัด  รู้จักกันในชื่อ Direct Lateral Lumbar Interbody Fusion (DLIF) หรือ Extreme Lateral Lumbar Interbody Fusion (XLIF) จะใส่อุปกรณ์ถ่างแผลผ่านทางข้างลำตัว เข้าช่องว่างหลังช่องท้อง ที่เรียกว่า retroperitoneal space และต้องผ่าตัดผ่านกล้ามเนื้อ Psoas muscle เนื่องจาก มีกลุ่มเส้นประสาทวิ่งผ่านอยู่ภายในกล้ามเนื้อนี้ไปยังขาและเท้า  จึงจำเป็นต้องใช้เครื่องมือตรวจสอบการทำงานของเส้นประสาท (neuromonitoring) ร่วมด้วยในผู้ป่วยทุกราย  เพื่อป้องกันเส้นประสาทบาดเจ็บหรือฉีกขาด  หลังจากผ่าตัดใส่วัสดุเชื่อมกระดูกผ่านช่องนี้แล้ว จะทำการใส่โลหะยึดตรึงกระดูกสันหลังซึ่งอาจใส่ผ่านอุปกรณ์ถ่างแผลด้านข้างลำตัวนี้เลยหรือใส่ทางด้านหลังก็ได้ (ส่วนใหญ่จะใช้วิธีเจาะรูผ่านผิวหนังเพื่อใส่โลหะยึดตรึงกระดูก)

1.

2.

3.

4.

5.

ภาพแสดงการผ่าตัดด้วยวิธี transpsoas retroperitoneal approach

(เรียงตามลำดับ)

จุดเด่นคือสามารถแก้ไขแนวกระดูกสันหลังที่ยังบิดคดไม่มากได้ดี  ขยายช่องหมอนรองกระดูกสันหลังได้กว้างกว่า ทำให้สามารถใส่วัสดุในช่องหมอนรองกระดูกได้ชิ้นใหญ่กว่าส่งผลให้มีโอกาสเชื่อมข้อกระดูกได้มากกว่า  เนื่องจากเป็นการเปิดแผลเล็กทางด้านข้างลำตัวจึงผ่านชั้นกล้ามเนื้อน้อยกว่าแผลทางด้านหลังทำให้มีการเสียเลือดน้อยกว่า  นอกจากนี้ เนื่องจากมีการทำลายกล้ามเนื้อหลังน้อยมากเมื่อเทียบกับแผลทางด้านหลัง  ในระยะยาวทำให้โครงสร้างหลังยังแข็งแรงและหลีกเลี่ยงภาระความเสื่อมต่อข้อกระดูกในระดับติดกันได้ดีกว่า  โอกาสเกิดพังผืดรัดรอบรากประสาทน้อยกว่า

แต่มีข้อควรระวังในการผ่าตัดผ่านช่อง retroperitoneal space และผ่าน psoas muscle คือ การบาดเจ็บต่อลำไส้หรือหลอดเลือดใหญ่ในบริเวณช่องนี้ รวมถึงการบาดเจ็บต่อกลุ่มเส้นประสาทในกล้ามเนื้อ  การผ่าตัดนี้ยังมีข้อจำกัด คือ ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการตีบแคบของช่องโพรงสันหลังมากๆหรือมีกระดูกสันหลังเลื่อนมากๆ  ไม่สามารถเข้าถึงหมอนรองกระดูกในระดับที่ต่ำกว่าแนวกระดูกเชิงกรานได้  แต่มีจุดเด่นคือสามารถแก้ไขแนวกระดูกสันหลังที่ยังบิดคดไม่มากได้ดี

ในการผ่าตัด LLIF  ใช้การวางยาสลบ (general anesthesia)  จัดท่าผู้ป่วยให้นอนตะแคง (lateral decubitus) บนเตียงผ่าตัด  โดยส่วนใหญ่จะวางแผนเปิดแผลเข้าทางด้านซ้ายของลำตัว  ก่อนเริ่มผ่าตัดต้องติดและทดสอบระบบ neuromonitoring รวมถึงตรวจสอบตำแหน่งลงมีดโดยใช้เครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์ (X-ray/Fluoroscope)  หลังจากลงมีดแล้วจะแหวกแผลจนคลำได้มัดกล้ามเนื้อจึงจะใช้ อุปกรณ์ปักลงบนหมอนรองกระดูกตำแหน่งที่ต้องการ  เมื่อยืนยันจากเครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์และมั่นใจว่าไม่มีเส้นประสาทอยู่ใกล้ โดยใช้ neuromonitoring แล้ว  จึงจะใส่อุปกรณ์ค่อยๆถ่างขยายแผลและกล้ามเนื้อจนได้ขนาดที่ต้องการ  เมื่อยืนยันตำแหน่งอีกครั้งจากเครื่องถ่ายรังสีเอ็กซ์แล้วจึงเริ่มผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกออกและเชื่อมกระดูกด้วยวัสดุที่เตรียมไว้  กรณีที่จะใส่โลหะยึดตรึงกระดูกสันหลังทางด้านหลัง  อาจทำการใส่ในท่าตะแคงเลยหรือจะจัดท่าใหม่เป็นท่าคว่ำก่อนก็ได้

ผ่าตัดแผลเล็ก	ข้อดี	ข้อจำกัด
ด้านหลัง	– แก้ไขการกดทับรากประสาทโดยตรง – ศัลยแพทย์คุ้นเคยมากกว่า – ทำได้ทุกระดับของหมอนรองกระดูก – แก้ไขภาวะช่องโพรงสันหลังตีบ กระดูกสันหลังเลื่อน หรือแนวกระดูกสันหลังที่ยังบิดไม่มากได้	– ศัลยแพทย์ต้องชำนาญพอ – กล้ามเนื้อหลังบอบช้ำมากกว่าการผ่าตัดเล็กวิธีอื่นๆเล็กน้อย – ใส่วัสดุเชื่อมกระดูกได้ชิ้นเล็กกว่า
ด้านข้าง	– แก้ไขแนวกระดูกที่บิดคดไม่มากได้ – ใส่วัสดุเชื่อมกระดูกได้ชิ้นใหญ่กว่า – กล้ามเนื้อหลังบอบช้ำน้อยมากทำให้มีการเสียเลือดน้อยกว่า – ในระยะยาวหลีกเลี่ยงภาระความเสื่อมต่อข้อกระดูกในระดับติดกันได้ดีกว่า  โอกาสเกิดพังผืดรัดรอบรากประสาทน้อยกว่า	– มีโอกาสเกิดอันตรายต่อลำไส้หรือหลอดเลือดใหญ่ได้ – อาจเกิดการบาดเจ็บต่อ กลุ่มเส้นประสาทในกล้ามเนื้อ – แก้ไขช่องโพรงสันหลังตีบหรือกระดูกสันหลังเลื่อนมากๆไม่ได้ – ผ่าตัดหมอนรองกระดูกที่อยู่ต่ำกว่าแนวกระดูกเชิงกรานไม่ได้