Brachial Plexus Injury

การบาดเจ็บของโครงข่ายเส้นประสาท brachial plexus เป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยในประเทศไทย

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ มักได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจร และสาเหตุอื่นๆ เช่น การล้ม การตกจากที่สูง หรือการบาดเจ็บจากมีการกระแทกจากวัตถุที่รุนแรงบริเวณคอหรือไหล่

ผู้ป่วยบางราย ได้รับบาดเจ็บจากการมีแผลเปิด ที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเส้นประสาท เช่นการถูกแทงด้วยของมีคม หรือการบาดเจ็บจากกระสุนปืน

อะไรคือ brachial plexus ?

brachial plexus คือโครงข่ายของเส้นประสาท ที่มีจุดกำเนิดมาจากไขสันหลังบริเวณคอ ข้อที่ 5 จนถึงไขสันหลังส่วนอกข้อที่ 1 (C5-T1)

เส้นประสาทดังกล่าวจะออกมาจากไขสันหลัง และมารวมกันเป็นโครงข่ายของเส้นประสาทที่ซับซ้อน ที่มีความยาวตั้งแต่กระดูกคอส่วนต้น ส่วนของคอเหนือกระดูกไหปลาร้า ใต้ต่อกระดูกไหปลาร้า และเส้นประสาทที่มาเลี้ยงแขน

เส้นประสาทที่มาเลี้ยงแขนทั้งส่วนต้น ส่วนปลาย และมือ ทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อ หรือการรับความรู้สึก มีจุดกำเนิดมาจากโครงข่ายประสาทนี้ทั้งสิ้น

อาการจะเป็นอย่างไร เมื่อเส้นประสาทได้รับบาดเจ็บ ?

Nerves do 3 things: ปวด ชา อ่อนแรง

เมื่อมีการบาดเจ็บของโครงข่ายเส้นประสาทเกิดขึ้น ผู้ป่วยแต่ละรายอาจได้รับบาดเจ็บในตำแหน่งและความรุนแรงที่ไม่เท่ากัน

ผู้ป่วยบางรายได้รับการบาดเจ็บแค่ส่วนบนของโครงข่ายประสาท (C5, C6) ส่งผลให้กล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทดังกล่าวอ่อนแรง (กล้ามเนื้อที่ใช้อ้าแขน และกล้ามเนื้อที่ใช้งอศอก) และเสียความรู้สึกบริเวณที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาท C5, C6 (เสียความรู้สึก หรือมีอาการปวดบริเวณไหล่ และหน้าแขน)

ผู้ป่วยบางรายมีการบาดเจ็บเฉพาะโครงข่ายประสาทส่วนล่าง (C8, T1) ส่งผลให้กล้ามเนื้อส่วนปลาย เช่นกล้ามเนื้อที่ใช้งอข้อมือ กล้ามเนื้อมืออ่อนแรง และมีอาการชาบริเวณมือ หรือนิ้ว

ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่รุนแรง อาจมีการบาดเจ็บของเส้นประสาททั้งหมดของโครงข่ายประสาท ทำให้มีการอ่อนแรงและชาของแขนที่ได้รับบาดเจ็บ ตั้งแต่ไหล่ลงไป

ผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีความรุนแรงของการบาดเจ็บแตกต่างกันไป บางรายมีเพียงอาการอ่อนแรงเพียงเล็กน้อย แต่บางรายมีความรุนแรงมาก จนไม่สามารถขยับกล้ามเนื้อใดๆได้

นอกจากการชา และอ่อนแรงแล้ว ผู้ป่วยมักมีอาการปวดที่มีจุดกำเนิดมาจากเส้นประสาทได้ด้วย ซึ่งมักเป็นการปวดที่มีลักษณะจำเพาะ ได้แก่ อาการปวดแบบแสบร้อน เหมือนมีไฟช๊อต หรือปวดแปล๊บๆ ร่วมด้วย

ในบางราย เส้นประสาทได้รับบาดเจ็บตั้งแต่ส่วนตอของเส้นประสาทที่แยกออกจากไขสันหลัง

แต่ในบางรายมีการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่อยู่ส่วนปลายออกไป

แล้วต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมบ้าง ?

นอกจากแพทย์จะต้องตรวจร่างกายโดยละเอียด เพื่อตรวจระดับ และความรุนแรงของการบาดเจ็บแล้ว ผู้ป่วยอาจต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม เพื่อยืนยันตำแหน่ง, ระดับของการบาดเจ็บ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ใช้ประกอบในแนวทางการรักษา และใช้ทำนายโอกาสที่จะมีการฟื้นตัวของการทำงานของเส้นประสาท

การตรวจเพิ่มเติมที่ว่า ได้แก่

• การตรวจทางรังสีวิทยา ได้แก่ การทำ MRI ของกระดูกและไขสันหลังส่วนคอ เพื่อตรวจว่ามีภาวะไขสันหลังบาดเจ็บร่วมด้วยหรือไม่, มีการฉีกขาดของเส้นประสาท (avulsion) ตั้งแต่ระดับไขสันหลังหรือไม่ และการทำ MRI brachial plexus เพื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บของเส้นประสาทในส่วนที่อยู่ถัดออกไปจากกระดูกคอ

• การตรวจการนำไฟฟ้าของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ (nerve conduction study and electromyography) เพื่อยืนยันระดับและความรุนแรงของเส้นประสาทที่บาดเจ็บ และมักใช้เป็นการตรวจที่ติดตามการฟื้นฟูของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อหลังการบาดเจ็บ
  • โดยทั่วไปแนะนำให้มีการตรวจเส้นประสาทในช่วง 1-2 สัปดาห์หลังจากเกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากการส่งตรวจที่เร็วไปอาจแปลผลได้ยาก เนื่องจากเส้นประสาทที่ได้รับบาดเจ็บยังมีการนำกระแสไฟฟ้าได้อยู่ การรีบตรวจการนำไฟฟ้าของเส้นประสาทเร็วเกินไป อาจไม่ได้สะท้อนถึงระดับของการบาดเจ็บ และความรุนแรงในการบาดเจ็บของเส้นประสาท

โครงข่ายเส้นประสาทบาดเจ็บ เมื่อไหร่ต้องรักษา ?

การรักษาผู้ป่วยที่มีโครงข่ายเส้นประสาทบาดเจ็บ ต้องพิจารณาจากหลายปัจจัยร่วมกัน ทั้งสาเหตุของการบาดเจ็บ ระดับของการบาดเจ็บ และความรุนแรงของการบาดเจ็บ

• หากการบาดเจ็บของเส้นประสาทไม่รุนแรงมาก ผู้ป่วยยังมีกำลังกล้ามเนื้อที่ค่อนข้างดี ยกต้านแรงโน้มถ่วงได้ (motor power >/= gr. III) มักไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษา แต่เส้นประสาทมักมีการฟื้นฟูขึ้นได้เอง ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการกายภาพบำบัด และตรวจร่างกายติดตามต่อเนื่อง
• กรณีที่มีการบาดเจ็บรุนแรง ผู้ป่วยเสียการทำงานของกล้ามเนื่้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท ไม่สามารถยกต้านแรงโน้มถ่วงได้ (motor power < gr II)
  • การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่มีบาดแผลเปิด เช่นบาดแผลที่ถูกแทงโดยวัตถุมีคม (sharp cut)
    • โดยทั่วไปการบาดเจ็บในลักษณะนี้ มักต้องได้รับการผ่าตัดภายใน 72 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ
  • การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่มีบาดแผลเปิด เช่นบาดแผลที่ถูกแทงโดยวัตถุมีคม แต่เป็นลักษณะการบาดเจ็บที่ขอบแผลไม่เรียบ เช่นการบาดเจ็บจากใบพัด เลื่อย หรือมีลักษณะแผลที่สกปรก (contaminated wound)
    • การบาดเจ็บในลักษณะดังกล่าว มักจะรอประมาณ 2-6 อาทิตย์ จึงจะเปิดแผลเข้าไปซ่อมเส้นประสาท เนื่องจากเส้นประสาทที่บาดเจ็บในลักษณะนี้ มักมีขอบเขตที่มีการฉีกขาดที่ไม่ชัดเจน จึงมักรอระยะหนึ่ง เพื่อให้สามารถระบุระยะของเส้นประสาทที่มีการบาดเจ็บได้

• แต่หากเป็นการบาดเจ็บที่ไม่มีบาดแผลภายนอก ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่มักเกิดจากเส้นประสาทถูกดึงรั้ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีโอกาสที่เส้นประสาทจะมีการฟื้นฟูด้วยตัวเองได้ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้เรามักจะรอโอกาสให้เส้นประสาทมีการฟื้นฟูด้วยตัวเอง เป็นระยะเวลาประมาณ 4 – 6 เดือน หากไม่พบว่ามีการฟื้นฟูของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ จึงแนะนำให้ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัด
• ในผู้ป่วยบางรายพบมีเส้นประสาทขาดออกจากไขสันหลัง (avulsion injury) ในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว มักเกิดจากการบาดเจ็บที่รุนแรง และมักจะไม่หายเอง จึงมักทำการผ่าตัดค่อนข้างเร็วในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยทั่วไปมักผ่าตัดในระยะเวลา 2-6 เดือน

ระยะเวลาเป็นสิ่งสำคัญมาก ในการรักษาผู้ป่วย brachial plexus injury

เนื่องจากผลการศึกษาทั้งทางด้าน clinical และในห้องปฏิบัติการ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเส้นประสาทภายใน 6 เดือนแรก มีการฟื้นฟูของการทำงานของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อได้ดีกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษาหลัง 6 เดือนอย่างมีนัยยะสำคัญ

โดยทั่วไป ศัลยแพทย์ที่ผ่าตัดรักษาเส้นประสาท มักจะนิยมผ่าตัดที่ระยะเวลาไม่เกิน 6 เดือน หรือสามารถยืดระยะเวลาออกไปได้นานสุดไม่เกิน 1 ปี เนื่องจากผลการศึกษาเชื่อว่าที่ระยะเวลามากกว่า 1 ปี การผ่าตัดเส้นประสาท มักไม่ได้ผล

ระหว่างรอผ่าตัด ทำอะไรได้บ้าง ?

ระหว่างที่รอการผ่าตัด คือการรอให้เส้นประสาทมีการฟื้นฟูด้วยตนเอง

ในระยะนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยทำกายภาพบำบัด โดยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู และนักกายภาพบำบัดอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะข้อติด ซึ่งจะมีผลระยะยาวต่อการฟื้นฟูของกล้ามเนื้อ

การกายภาพสามารถทำได้หลายอย่าง ทั้งการขยับข้อต่อเนื่อง การกระตุ้นเส้นประสาทและกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า การกายภาพเพื่อลดปวด

ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใส่อุปกรณ์พยุง หรือดามไหล่ หรือข้อมือ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดภาวะไหล่หลุด ข้อศอกผิดรูป

💡 หากกล้ามเนื้อมีการฟื้นฟู แต่ข้อติดไปแล้ว ผู้ป่วยก็ไม่สามารถขยับข้อนั้นๆได้

ในกรณีที่มีอาการปวดร่วมด้วย ควรแจ้งแพทย์ผู้รักษา เพื่อหาแนวทางของการระงับปวดอย่างเหมาะสม

การผ่าตัดโครงข่ายเส้นประสาทบาดเจ็บ ผ่าตัดแบบไหน ทำอะไรบ้าง ?

การเลือกวิธีการผ่าตัด ถือเป็นดุลยพินิจของศัลยแพทย์เส้นประสาท เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละราย มีตำแหน่งของการบาดเจ็บ ระดับของความบาดเจ็บ และเส้นประสาทที่นำมาใช้ได้ไม่เหมือนกัน ไม่ได้มีวิธีการผ่าตัดใดที่ถือเป็นมาตรฐานชัดเจน ดังนั้นผู้ป่วยแต่ละราย จึงมีวิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกัน

โดยทั่วไปแล้ว การทำงานที่เราต้องการฟื้นฟูมากที่สุด คือ ความสามารถในการงอศอก ตามมาด้วยความสามารถในการอ้าไหล่ และยกไหล่

ส่วนการฟื้นฟูการทำงานของมือ ไม่ว่าจะเป็นการกำมือ แบมือ หรือกล้ามเนื่้อมัดเล็กๆของมือ เป็นส่วนที่กลับมาได้ยากมาก และแทบจะเป็นไปไม่ได้ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บรุนแรง ทำให้เส้นประสาทของแขนเสียการทำงานไปทั้งหมด

การผ่าตัดทำได้ทั้ง

• การสลายพังผืด
• การตัดส่วนเส้นประสาทที่มีแผลเป็นทิ้ง และนำตอของเส้นประสาทมาเย็บต่อกัน
• การตัดส่วนเส้นประสาทที่มีแผลเป็นทิ้ง แต่หากส่วนที่เป็นแผลเป็นยาว และไม่สามารถนำตอของเส้นประสาททั้งสองฝั่งมาต่อกันได้ อาจจำเป็นต้องนำเส้นประสาทส่วนอื่นมาเป็นตัวเชื่อมตอของเส้นประสาท ซึ่งเรามักนำเส้นประสาทรับความรู้สึกบริเวณเท้ามาใช้เป็นตัวเชื่อม (nerve graft)
• การย้ายเส้นประสาท (nerve transfer) คือการนำส่วนหนึ่งของเส้นประสาทที่ยังทำงานปกติ (donor) มาต่อกับเส้นประสาทที่เสียการทำงาน (recipient)
  • มีการใช้ donor ที่หลากหลาย มาใช้ในการผ่าตัด
  • อย่างไรก็แล้วแต่ ผลของการผ่าตัดขึ้นอยู่กับจำนวน donor ที่เหลือ
    • ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเสียการทำงานในการงอศอก แต่ยังมีการทำงานของแขนส่วนปลาย หรือมือที่ปกติ เราสามารถนำเส้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อที่ใช้งอข้อมือบางส่วน มาเลี้ยงการทำงานของเส้นประสาทที่ใช้ในการงอศอกได้ (plexoplexal nerve trensfer)

แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีการบาดเจ็บทุกระดับ อาจไม่มี donor ที่มาจากโครงข่ายเส้นประสาทแขนที่สามารถนำมาใช้ได้ อาจจำเป็นต้องนำเส้นประสาทส่วนอื่นมาเป็น donor เช่นเส้นประสาทสมองเส้นที่ 11 ที่ใช้ในการยักไหล่ หรือเส้นประสาทที่เลี้ยงกะบังลม (phrenic nerve) หรือเส้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อซี่โครง (intercostal nerves) ซึ่งผลการรักษาจะไม่ดีเท่าการใช้ plexoplexal nerve transfer

การผ่าตัดสำเร็จทุกรายหรือไม่?

การผ่าตัดไม่ได้สำเร็จทุกราย การผ่าตัดบางอย่างให้ผลที่ค่อนข้างดี แต่บางอย่างให้ผลไม่ดี ซึ่งเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยต้องคุยกับแพทย์ผู้รักษา และตั้งเป้าหมายของการรักษาให้ถูกต้องตามความเป็นจริง

💡 แม้จะผ่าตัดแล้ว ก็อาจไม่กลับมาขยับได้เสมอไป

เมื่อไหร่ที่กล้ามเนื้อจะกลับมาทำงาน ?

การผ่าตัดเส้นประสาท มักไม่ให้ผลทันที

เมื่อทำการตัดต่อเส้นประสาทแล้ว จะเกิดการงอกใหม่ของเส้นใยเซลล์ประสาท โดยเส้นใยเซลล์ประสาทดังกล่าวสามารถงอกได้โดยเฉลี่ย 1 มม. ต่อ วัน

ปัจจุบันยังไม่พบว่ามีการรักษาด้วยยา หรือการรักษาใดๆ (เช่นการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า) ที่สามารถเพิ่มความเร็วในการงอกของเส้นประสาทได้

ระยะเวลาที่กล้ามเนื้อจะกลับมาทำงานหลังการผ่าตัด จึงขึ้นอยู่กับระยะทางระหว่างเส้นประสาทที่บาดเจ็บกับกล้ามเนื้อ

โดยทั่วไปการฟื้นฟูของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อจะใช้ระยะเวลาประมาณ 6 เดือน - 2 ปี

สรุป

การบาดเจ็บของโครงข่ายเส้นประสาทเป็นโรคที่มี spectrum ของระดับของการบาดเจ็บ และความรุนแรงที่ค่อนข้างกว้าง ผลการรักษาในผู้ป่วยแต่ละรายจึงแตกต่างกันออกไป

สิ่งที่สำคัญคือระยะเวลาในการพบแพทย์ และการผ่าตัดรักษาในกรณีที่เส้นประสาทไม่มีการฟื้นฟูด้วยตัวเอง ควรทำการผ่าตัดรักษาภายในระยะเวลาไม่เกิน 6 เดือน เพราะหากผ่าตัดช้าไป จะทำให้ผลการผ่าตัดไม่ดี 😘