ประสาทศัลยแพทย์ สถาบันประสาทวิทยา
สำหรับใน topic นี้ อยากจะขอแนะนำงานที่แพร่หลายในต่างประเทศมากว่า 20 ปี แต่ยังไม่เป็นที่รู้จักในเมืองไทยมากนัก คืองานด้าน migraine surgery
งานด้าน migraine surgery เอง มีจุดเริ่มต้นมาจากการศึกษาในผู้ป่วยที่ทำศัลยกรรมความงามในปี 2020 โดย Guyuron และคณะ ศึกษาผู้ป่วยที่ผ่าตัดกล้ามเนื้อบริเวณรอบเบ้าตาที่เรียกว่า Corrugator supercilii
ซึ่งกล้ามเนื้อนี้เป็นกล้ามเนื้อที่อยู่รอบเบ้าตา ทำหน้าที่ดึงคิ้วเข้ามาทาง medial และ inferior เวลากล้ามเนื้อนี้มีการทำงาน ก็จะทำให้เกิด vertical wrinkle บริเวณ glabella
กล้ามเนื้อนี้จะมีเส้นประสาทซึ่งเป็น branches ของ trigeminal nerve ได้แก่ supraorbital และ supratrochlear แทงทะลุกล้ามเนื้อขึ้นมา เพื่อไปเลี้ยง sensation ของผิวหนังบริเวณหน้าผาก จนถึง vertex
Guyuron และคณะ ได้ศึกษากลุ่มผู้ป่วยที่เป็น migraine หลังการผ่าตัดกล้ามเนื้อดังกล่าว พบว่าอาการของ migraine ดีขึ้นถึง 80% ของผู้ป่วยทั้งหมด
การศึกษาดังกล่าวนี้เอง เป็นตัวจุดประกาย ว่าการรักษาเกี่ยวกับ peripheral nerve อาจช่วยอาการของผู้ป่วย migraine ให้ดีขึ้นได้
เมื่อมีการรักษาใหม่ๆ แน่นอนว่าต้องมีทั้งคนเห็นด้วยและไม่เห็นด้วย
Guyuron เองได้ให้นิยามการผ่าตัดรักษาคนไข้กลุ่มนี้ว่า Migraine surgery ซึ่งก็มีคนตั้งคำถามว่าผู้ป่วยที่ผ่าตัดแล้วดีขึ้นนั้น เป็น migraine จริงหรือไม่ และ การผ่าตัดเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงหนังศีรษะ เกี่ยวข้องอะไรกับ migraine
ส่วนหนึ่งก็เพราะก่อนหน้านี้ เรารับรู้มาตลอด ว่าสาเหตุการเกิดของ migraine น่าจะเป็นเกี่ยวกับ vascular cause เนื่องจากอาการปวดส่วนใหญ่เป็นแบบตุ้บๆ เป็นลักษณะ throbbing headache และน่าจะเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับ central nervous system เพราะผู้ป่วยมี aura ต่างๆร่วมด้วย
จากการศึกษาที่เพิ่มขึ้นๆ เรื่อยๆ ก็พบว่า mechanism การเกิดของ migraine นั้นมีหลายปัจจัย ทั้งปัจจัยด้านพันธุกรรม, สิ่งแวดล้อม, metabolism, hormone…
มีส่วนของสมองหลายๆ ส่วนมาเกี่ยวข้องกับกลไกการเกิดของโรค ไม่ว่าจะเป็น cortex, thalamus, hypothalamus และขณะเกิด migraine มีการหลั่งสารบางชนิดเพิ่มขึ้น ที่น่าสนใจคือเส้นประสาทบริเวณคอส่วนต้น อาจมีส่วนเกี่ยวข้องที่ทำให้เกิด migraine attack ผ่านทาง trigemino-cervical complex ด้วย
ถ้าเรายังพอจำเนื้อหากายวิภาคศาสตร์กันได้ เราจะพบว่า trigeminal nucleus นั้นจะ extend ยาวลงมาถึง upper spinal cord และมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิดกับ upper cervical spinal nerve
จากทฤษฎีดังกล่าว ทำให้เกิดความเป็นไปได้ว่า การมี target treatment ที่ upper cervical spinal nerve หรือ branch ของ trigeminal nerve อาจมีส่วนในการรักษาโรค migraine
Ducic ซึ่งเป็นเจ้าพ่อแห่งวงการ pain surgery ก็ propose ไว้ว่า neuralgia ที่เกิดจาก peripheral nerve sensitization กับ migraine ที่เดิมเชื่อว่าเกิดจาก central sensitization น่าจะมีส่วนคาบเกี่ยวกัน
ผู้เชี่ยวชาญหลายๆคนก็บอกว่าอาการดังกล่าวอาจไม่ได้ให้ term ว่าเป็น primary headache หรือ true migraine แต่น่าจะจัดอยู่ในกลุ่ม secondary headache ที่เกิดจาก neuralgia มากกว่า
จนมีหลายคนออกมา propose ว่า ในผู้ป่วยที่เป็น chronic primary headache มีหลายคนที่วินิจฉัยแยกโรคตาม criteria ได้ยาก สิ่งที่ผู้รักษาควรทำคือการ selection ว่าผู้ป่วยรายใด เหมาะกับการรักษาแบบใด
แม้ว่าจะมีข้อกังขา แต่ก็พบว่าในช่วง 20 ปี ที่มีการริเริ่มการผ่าตัด nerve surgery ใน chronic headache พบว่ามีงานวิจัยเกี่ยวข้องกับงานด้านนี้เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ โดยการศึกษาส่วนใหญ่มาจากประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นหลัก
กุญแจสำคัญที่ทำให้การผ่าตัดประสบผลสำเร็จ มี 5 ข้อด้วยกัน ซึ่งรวบรวมเป็นตัวย่อได้คือ PAINS
📌 PAINS
P – pain point มีจุดที่กดเจ็บชัดเจน
A – Appropriate symptom อาการเข้ากันได้กับตำแหน่งที่มีการปวด
I – Injectable improve pain การฉีดยาไม่ว่าจะเป็น nerve block หรือ botox ทำให้อาการปวดดีขึ้น
N – Neurologist confirmed diagnosis ผู้ป่วยได้รับการประเมิน และการวินิจฉัยที่ถูกต้องจาก neurologist S – sketch matching ตำแหน่งที่มีการปวด สอดคล้องกับส่วนของหนังศีรษะที่เส้นประสาทส่วนนั้นเลี้ยง
โดย trigger site พบได้ทั้งบริเวณ frontal, temporal, occipital, และ nasal region ซึ่งมีเส้นประสาทที่เลี้ยงบริเวณนี้หลายเส้น
หากสนใจเกี่ยวกับ trigger site nerve block สามารถอ่านได้เพิ่มเติมที่นี่ครับ
Narrative review of peripheral nerve blocks for the management of headache
อย่างที่เกริ่นไปแล้ว ว่าในช่วง 20 ปี มีงานวิจัยเกี่ยวกับเรื่อง migraine surgery เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
ในที่นี้ขอยกงาน systematic review และ meta-analysis มาเล่าให้ฟัง เพื่อให้เห็นภาพรวมคร่าวๆ ของงานเกี่ยวกับ migraine surgery เป็นงานของ ElHawary และหัวหน้าทีมอย่าง Janis ซึ่งเป็น surgeon อีกคน ที่บุกเบิกงานเกี่ยวกับ migraine surgery
systematic review ที่ว่าตีพิมพ์ไปเมื่อต้นปี 2022 นี้เอง
จาก systematic review พบว่า literature ที่เกี่ยวข้องประกอบด้วย RCT 6 ชิ้น, prospective study 25 ชิ้น และงาน retrospective study อีก 25 ชิ้น
ในแง่ของ migraine intensity พบว่าเกือบทุก paper ที่รวมรวมมาทำ forest plot พบว่าการผ่าตัดช่วยลดระดับความปวดของ migraine, มีแค่งานเดียวที่พบว่าการผ่าตัดไม่พบการลดระดับความปวด
ทุกงานที่รวบรวมมา พบว่าความถี่ของการปวดลดลงหลังจากผ่าตัด
ระยะเวลาของการปวดก็ลดลง โดยระยะเวลาของการปวดลดลงเป็น range ตั้งแต่ 13 – 95% โดยเฉลี่ยแล้ว การผ่าตัดลดระยะเวลาของการปวดลง 62%
พบว่าการผ่าตัด ลด migraine headache index (frequency x intensity x duration) อย่างมีนัยสำคัญ
พบว่ามีผู้ป่วยที่ผ่าตัดแล้วหายจากอาการของ migraine เลยแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา โดยมีช่วงตั้งแต่ 8% – 87%
complication จากการผ่าตัดส่วนใหญ่เป็น minor complication โดย complication ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ อาการชา ตามมาด้วยอาการคัน ผมร่วงหรือบางลง
จาก meta-analysis ดังกล่าว สรุปได้ว่าการผ่าตัดช่วยในเรื่อง migraine outcome และลด migraine headache index และเป็นการผ่าตัดที่ค่อนข้างปลอดภัย
ในส่วนของการผ่าตัด นอกจากการทำ neurolysis แล้ว ก็ยังมี option อื่นๆ เช่น การทำ neuroma resection และการทำ target muscle reinnervation เพื่อลดโอกาสการเกิด painful neuroma หรือแม้แต่การผ่าตัดโดยการใช้ neuromodulation (ซึ่งขออนุญาตเว้นไว้ก่อน…เดี๋ยวเราค่อยมาคุยกันต่อในเรื่องนี้ 😊 )
Remark
ถ้าสนใจเรื่อง Neuromodulation for nerve pain ไปตามอ่านได้ที่นี่ครับ
โดยพบว่าการ stimulation ของเส้นประสาท ในที่นี้คือ occipital nerve stimulation ให้ outcome ที่ดี ไม่ต่างจาก option อื่นๆ เช่น TENS ของ supraorbital nerve, percutaneous electrical nerve stimulation หรือ rTMS
Neuromodulation หลายๆ ชนิดก็เป็นทางเลือกของการรักษา migraine
Ducic ได้สรุปแนวทางในการ approach ผู้ป่วยที่มาด้วย chronic headache ไว้อย่างน่าสนใจ โดยผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวควรได้รับการประเมินโดย neurologist เพื่อ rule out secondary causes อื่นๆ เช่น เนื้องอกสมอง, metabolic condition, sinus/septum/TMJ/dental/vision, หรือ migraine ที่ไม่มี trigger point ออกไปก่อน
หาก treat ทุกอย่างแล้วไม่ได้ผล แนะนำทำ nerve block
หากผู้ป่วยรายใดที่ทำ nerve block แล้วตอบสนองดี ควรจะปรึกษากับ peripheral nerve surgeon ว่าผู้ป่วยรายดังกล่าวเหมาะเป็น surgical candidate หรือไม่
กล่าวโดยสรุป การผ่าตัดไม่ใช่วิธีแรกในการรักษา migraine หรือ chronic headache แต่เมื่อการรักษาด้วยยา หรือ วิธีการอื่นๆ ไม่ได้ผล การผ่าตัดก็เป็นอีกหนึ่งทางเลือกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว
โดยผลการผ่าตัดจะสำเร็จหรือไม่ ขึ้นอยู่กับการเลือกผู้ป่วยที่มีแนวโน้มว่าจะตอบสนองกับการผ่าตัดเป็นหลัก
เนื่องจากการผ่าตัดเป็น invasive procedure ทีมแพทย์ผู้ผ่าตัด และผู้ป่วยต้องคุยและตัดสินใจร่วมกันถึงแนวทาง ทางเลือกของการรักษา, ค่าใช้จ่าย, ความคาดหวังต่อผลการผ่าตัด และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้จากการผ่าตัด 🤓
NIT Neurosurgery 