การดูแล ventriculostomy (EVD) เบื้องต้นสำหรับ Non-neurosurgeon: Practical Points

ทั้งนี้ Reference point ที่แม่นยำจะใช้ตำแหน่งรูหูในท่านอนหงาย และจะใช้จุดกึ่งกลางศีรษะ (จุดระหว่างคิ้ว) ในท่านอนตะแคง

เนื่องจากการยก ventriculostomy มีจุดเทียบกับรูหูของผู้ป่วย ดังนั้นเมื่อเปลี่ยนระดับความสูงของศีรษะของผู้ป่วย เช่น เวลาปรับเตียงขึ้น/ลง หรือเวลาตัวผู้ป่วยไหลลงไปตามความเอียงของเตียง จึงจำเป็นต้องวัดและเปลี่ยนระดับความสูงของระบบ ventriculostomy ใหม่ ทุกครั้ง

ข้อควรระวัง

การวัดความสูงจะใช้จุดสูงสุดของระบบ ซึ่งมีความแตกต่างกันระหว่าง commercial set และ extension tube โดย

• Commercial set จะวัดจาก stopcock

• Extension tube จะวัดที่จุดสูงสุดก่อนเปลี่ยน curve ลง cylinder

การประเมินการทำงานของ ventriculostomy
Ventriculostomy ที่ยังทำงานได้ดีจะมีลักษณะดังนี้
1. Fluctuate ตามจังหวะการเต้นของหัวใจและการหายใจ
2. สามารถไหลกลับเข้าศีรษะเมื่อยกระบบขึ้นสูง และไหลออกจากศีรษะเมื่อยกลงต่ำ

หาก ventriculostomy ไม่ fluctuate หรือไม่มีการไหลเข้าไหลออก อาจมีการอุดตันหรือการเลื่อนของสาย กรุณาแจ้งประสาทศัลยแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ irrigate หรือส่ง imaging เพิ่ม 

ทั้งนี้ การที่ CSF ไหลออกมากขึ้นหรือน้อยลงไม่ได้บ่งบอกถึงว่าสายตันหรือไม่ เป็นธรรมดาที่ CSF จะไม่ไหลออกเพิ่มเติมหากความดันในสมองเท่ากับความดันภายนอก เช่นเดียวกัน CSF จะไหลออกเยอะหากความดันในสมองยังสูงอยู่

แต่หาก CSF ในสายยัง fluctuate อยู่แต่น้ำไม่สามารถไหลเข้าออก อาจแปลได้ว่าสายอยู่ในเนื้อสมอง และ fluctuate ตามการเต้นของ parenchyma จึงควรประเมิน clinical และ/หรือ imaging ประกอบ 

ในกรณีที่ CSF ไหลแต่ไม่ fluctuate อาจบ่งบอกว่าปลายสายอยู่ในตำแหน่งที่ไม่ค่อยดีนัก การจะไป revise หรือไม่อาจแล้วแต่กรณี

หากผู้ป่วยยังมี alteration of consciousness หลังทำ ventriculostomy ให้พิจารณาดังนี้

1. CSF underdrainage

• ผู้ป่วยยังมีอาการของ increased intracranial pressure
  • ซึม
  • ปวดศีรษะ
  • อาเจียน
  • Fontanelle ป่อง (ในทารก)
• CT: ventricle ยังมีขนาดใหญ่
• สาเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้
  • ปลายสายอยู่ผิดตำแหน่ง
  • Ventriculostomy system ตัน
  • ยก ventriculostomy สูงเกินไปทำให้ระบาย CSF ออกไม่เพียงพอ

2. CSF overdrainage

• ผู้ป่วยมีอาการสงสัย intracranial hypotension
  • ปวดศีรษะ
  • Tachycardia
  • อาเจียน
  • ตาลาย
  • Fontannelle แฟบ, suture เกยกัน (ในทารก)
• CT: slit ventricle
• สาเหตุที่เกิดขึ้นได้
  • Release CSF เร็วและปริมาณมากเกินไป >> อาจให้นอนราบ clamp ventriculostomy และให้ iv hydration

3. ปัจจัยอื่นๆ

• Intracranial hemorrhage
• Seizure
• Infection
• Metabolic cause อื่นๆ
  

การเก็บ CSF และการให้ยาทาง ventriculostomy
โดยทั่วไปแล้ว ในระบบ ventriculostomy จะมีข้อต่อสามทางอยู่ในสาย (T-way stopcock) จึงสามารถเก็บ CSF เพื่อนำไปตรวจ การเก็บ CSF ไม่ควรใช้ syringe ดูดน้ำออกมา เนื่องจากปลายสายบางครั้งอาจวางอยู่ใกล้เนื้อสมองหรือ choroid plexus หากดูดด้วย negative pressure มีโอกาสดูดเนื้อสมองออกมาด้วย ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อสมองและเส้นเลือดสมอง ทำให้เลือดออกได้ สิ่งที่ควรทำคือเปิด T-way stopcock และรอให้น้ำไหลออกมาเองด้วย sterile technique ทุกครั้ง หากไม่มั่นใจควรแจ้งประสาทศัลยแพทย์

นอกจากนี้ เราสามารถให้ยาผ่าน ventriculostomy ได้เช่นกัน ด้วยข้อบ่งชี้ตามดุลพินิจของประสาทศัลยแพทย์ หากมีความจำเป็นต้องให้ยา สามารถให้ได้ผ่าน T-way stopcock โดยใช้ syringe ค่อยๆ push เข้าไปให้ช้าที่สุดเท่าที่จะทำได้และ push normal saline ตามช้าๆในลักษณะเดียวกันเพื่อไล่สาย ทั้งนี้ ก่อนที่จะให้ยาทาง ventriculostomy ควรระบาย CSF ออกเท่าที่จำนวนยาและ normal saline ที่จะใส่เข้าไปด้วยก่อน ด้วยวิธีที่กล่าวไว้ข้างต้น

การดูแลทั่วไปอื่นๆ

• ควร clamp ventriculostomy ทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยมีกิจกรรม เนื่องจากการขยับ การเบ่ง จะทำให้ความดันในศีรษะเพิ่มขึ้นได้และทำให้ CSF ไหลออกมามาก กิจกรรมที่ต้องเฝ้าระวังได้แก่
  • เช็ดตัว
  • เคลื่อนย้าย
  • ดูดเสมหะ
• หากแผลซึมให้พิจารณาเปิด dressing ประเมิน CSF leakage/wound complication
• ไม่ควรเปิดแผลบ่อยเกินจำเป็น บาง recommendation แนะนำ dressing ทุก 2-3 วัน ส่วนบาง recommendation แนะนำเปิดครั้งเดียวตอน postoperative day 5-7
• เนื่องจาก meningitis พบได้บ่อยหลัง post-op day 5-7 ให้ประเมินว่ายังมี indication ในการใส่อยู่หรือไม่ หากไม่มีให้พิจารณาเอาออก หากยังต้องการการระบายของ CSF อยู่ให้พิจารณาเปลี่ยนรู ventriculostomy
  • การเอา ventriculostomy ออก ควรเย็บรู drainทุกครั้ง
• ไม่จำเป็นต้องให้ antibiotic prophylaxis
• ในบางกรณีเช่น ruptured aneurysm หาก ventriculostomy มีการเข้มขึ้นคล้ายเลือดสด ไหลออกเร็ว ประกอบกับผู้ป่วยมี Glasgow Coma Score ที่แย่ลงทันที อาจบ่งบอกถึงการแตกซ้ำของ aneurysm ควรแจ้งประสาทศัลยแพทย์เจ้าของไข้ทันที